11家寿险总座 今会商决策

防疫保单近来争议及近期说法

居家照护申请住院日额理赔如何认定，引发寿险业精算与理赔两大部门不同调。据了解，部分寿险公司精算部门要求回归保单契约精神，要中重症达住院程度的居家才能理赔，因此严格要求要有问诊纪录，且开立药方必须是清冠一号、辉瑞的Paxlovid、莫沙东的Molnupiravir（莫纳皮拉韦）才可理赔；但理赔部门认为只要有开药，即便是感冒药都应理赔，两派互不相让，最终决定17日交由11家有防疫保单的寿险公司总经理一起开会讨论。

金管会对此表示，住院日额理赔实务准则不用报金管会，由各公司自行公告采用方式，并自行对保户负责。

11家公司即国泰、富邦、南山、新光、中国、台湾、三商美邦、远雄、保诚、元大、康健人寿，其余公司总经理亦可参加，但不参与决议。

金管会在4月19日宣布，已协调产险、寿险公会就防疫保单承保住院日额的部分，居家照护得比照住院日额理赔；寿险业者即反应「兹事体大」，若居家照护者都可申请住院日额保险金，理赔金额将上看千亿元，保险局随即强调「仅限防疫保单」 ，一般健康险仍是以实际入住医院，才能申请理赔。

5月10日金管会再次强调，无症状或轻症居家照护得申请住院日额，是依疫情指挥中心分类说法，并不是真的无症状或轻症，还是要以有医疗行为、用药，且原本应住进医院，只是考量医疗量能，转为在家照护者，才能申请住院日额，交由各保险公司去检视理赔的标准。

寿险公会本月13日即讨论居家照护理赔标准，引起商品精算部门及理赔部门两派激战，理赔部门认为只要有居隔证明、医生看诊及用药，就算医生是开感冒药缓减症状，都可申请住院日额保险金。

但此种说法立即引发精算部门强烈反弹，认为超出保单精算基础，若只有感冒症状并不需要住院，要求用药必须是限制清冠一号、Paxlovid、及Molnupiravir三种，才能申请理赔，若以后疫情指挥中心有新认定新冠肺炎专用药，亦可加入理赔范围，但目前仅限领有这三种药物的保户才能申请。但理赔部门认为，这样会引起争议。

由于双方无法取得共识，只好决定17日交由11家公司总经理投票表决，并负决策责任。