2023年短期健康险赔付率观察：三成以上险企不足30%

本报记者 陈晶晶 广州报道

以“惠民保”、百万医疗险为代表的短期健康险，一直以来受到保险消费者的追捧。在刚闭幕的全国两会上，短期健康险再度成为代表委员关注的热点话题之一。

需要注意的是，短期健康险综合赔付率是体现消费者获得感的重要指标。根据监管要求，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

《中国经营报》记者注意到，截至2024年3月10日，已经有77家人身险公司和57家财险公司，合计134家险企公布了2023年年度短期健康险综合赔付率。其中，有53家险企2023年短期健康险赔付率下降。

行业普遍认为，短期健康险综合赔付率在50%—80%的区间内是业务发展比较健康的体现，既能兼顾投保人赔付，又能满足产品持续经营的需求。

据记者统计，2023年短期健康险赔付率超过80%的人身险公司仅有12家，财产险公司只有7家。目前，仍有26家人身险公司和20家财险公司的短期健康险综合赔付率在30%以下，占比达到34%.3%。实际上，过低的赔付率直接影响产品的可持续性，不利于消费者权益的保障，进而削弱获得感。

业内人士表示，当前，短期健康险赔付率不高，说明短期健康险覆盖范围和保障力度还有继续扩大的空间。我国带病人群、老年人保险保障缺口较大，加强对这些人群的保障供给是监管鼓励的方向。

赔付率持续走低，不同公司之间差异较大

近年来短期健康险，在我国多层次医疗保障体系中发挥着越来越重要的作用，但是反映实用性和保障性的赔付率指标说明了一些问题。

记者根据已披露2023年赔付数据的57家财产险公司统计，其中有30家短期健康险赔付率相比2022年呈现下降趋势。在77家人身险公司中，有23家短期健康险赔付率出现下滑。

同时，2023年赔付率在50%—80%间的人身险和财产险公司共24家，包括15家人身险公司、9家财产险公司。

值得一提的是，一些保险公司因业务规模较小或相关产品设计存在瑕疵等问题，出现综合赔付率畸高、畸低或赔付率数据波动非常大等问题。

如一家小型人身险公司2022年短期健康险赔付率为-70.34%，到了2023年飙升至249.3%。

对此该公司方面表示，因公司个人短期健康险业务规模较小，2023年总体保费小于50万元，个别赔案导致综合赔付率异常。

另外一家外资财险公司2022年短期健康险综合赔付率为54.75%，2023年该指标达3639.67%。

记者统计，类似上述综合赔付率出现忽高忽低的险企共有11家，其中人身险公司有6家。

据业内人士分析，短期健康险综合赔付率波动较大主要有两个原因：一是停止短期健康险新单业务后，客户仍有退保，导致已赚保费规模出现大幅度下降；二是由于短期健康险业务规模较小，个别大额赔付案件会对当年赔付率产生较大的影响。此外，产品在定价、渠道、风险控制等方面有所欠缺，也容易导致赔付率升高。

值得一提的是，还有12家保险公司2023年短期健康险赔付率为负值，其中最低的是国宝人寿保险股份有限公司（以下简称“国宝人寿”），2023年短期健康险综合赔付率为-1063.88%。

国宝人寿在公告中解释称：“本次综合赔付率为负主要原因是统计期间再保后未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负值。同时受部分个人短期健康保险产品停售等原因影响，再保后已赚保费较少，因而综合赔付率绝对值较大。”

此外，大中型保险公司短期健康险综合赔付率数据波动范围较小，不会因为单笔大额赔付就造成整个赔付率的大波动。77家人身险公司中综合理赔率波动不超过15个百分点的公司有21家。

扩大人群覆盖范围“应保尽保”

需要注意的是，短期健康险赔付率持续走低，一些保险公司业务规模小，从侧面反映了“健康人群未全面覆盖，带病人群覆盖不足”的现象。

麦肯锡在《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》报告中也指出，市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”“保短期，不保长期”“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。

“目前市面上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，导致最需要得到医疗保障的人群在商保产品选择上十分有限，产品主要为‘惠民保’、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等。而对比非标群体的医疗支出及商业健康险保费规模可发现，商业保险在对这部分人群的保障存在巨大缺口：尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。在主流的商业健康险产品中，仅有部分百万医疗、高端医疗、惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医保外药品，但这些险种的总体保费占比较小，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存在较大空白。”上述报告进一步显示。

据悉，此次两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长、上海市重大传染病和生物安全研究院院长吴凡建议，进一步明确“惠民保”的定位与功能，与基本医保形成差别定位，发挥互补功能。同时，在传统医疗赔付之外，增加预防、健康管理的服务内容，增加“惠民保”对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点；制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁也建议：“要积极发挥商业健康险的多元支付价值，推动药险融合发展。”

孙洁提出，探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。

实际上，加强对带病人群、老年人、弱势群体的保障供给也是近年来监管持续引导的方向。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“健康中国2030”规划纲要》等纲领性文件均提出要加快发展商业健康保险、丰富商业健康保险产品供给。

3月11日，在十四届全国人大二次会议第三场“部长通道”上，国家金融监管总局局长李云泽表示，将进一步丰富养老金融产品供给，加快发展长期护理险等健康保险；同时针对快递小哥以及网约车司机这些灵活就业群体，鼓励保险机构打造专属的保险产品。

一家保险科技公司健康险负责人对记者表示，当前，从中央顶层设计到行业监管层面都为商业健康保险可持续发展创造了积极的政策环境。在承保主体层面，保险公司还需要强化商业健康保险发展的内生动力，在优化现有产品结构基础上，积极拓宽产品保障范围，提供更加精细化的行业解决方案，开发更加多样化的健康保险产品。

“短期健康险走向成熟化、专业化发展任重道远，险企应不断加强产品精细化定价的能力、扩大人群覆盖范围。同时，还要提高专业化运营能力，向风险识别、产品设计、渠道管理、运营风控等专业化方向转型，定期对健康险各项业务开展定期评估，对赔付风险进行系统的预警监测，推动健康险规范和健康发展。”上述负责人说。

（编辑：何莎莎 校对：颜京宁）

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