21CC肿瘤周｜中日友好医院疼痛科主任樊碧发：有痛讲出来，疼痛管理已是癌症治疗重要组成部分
21世纪经济报道记者武瑛港 实习生孙航星 北京报道癌症已成为我国重要公共卫生问题，国家癌症中心发布最新数据统计，目前我国每年新发癌症病例约为406万，每年癌症死亡约241万。而疼痛是伴随癌症患者的常见症状，《2020中国癌症患者生存质量白皮书》显示，57.4%的癌症患者会出现不同程度的疼痛。相关研究也表明，癌痛中50%为中重度疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛，但是大众以及部分医护人员对癌痛的认知仍存在不足。
因此，在2024年全国肿瘤防治宣传周期间，南方财经全媒体集团旗下21世纪经济报道、21世纪新健康研究院、广东经济科教频道《岭南大医生》推出“21CC｜2024年全国肿瘤防治宣传周系列直播”，围绕“综合施策 科学防癌”邀请相关专家对肿瘤防治相关知识进行科普与探讨。
其中针对癌痛问题，21世纪新健康研究院邀请到了中国医师协会疼痛科医师分会会长、中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授，以“有痛讲出来：疼痛管理已是癌症治疗重要组成部分”为主题，一起进行分享和探讨。
《21世纪》：很多患者认为疼痛只是一种症状，为什么“慢性癌性疼痛”属于疾病，会被列为独立病种？
樊碧发：疼痛的确是很多疾病的症状。疼痛医学中，我们将人的身体突然发生伤害而产生的急性疼痛定为“症状”，其背后有创伤和伤害性刺激的存在，如崴脚、阑尾炎发作、感冒、急性咽痛等。
而慢性疼痛是指持续时间超1-3月以上的疼痛，一旦被疼痛医学鉴定为慢性疼痛时，那么其本身就构成一种疾病。因为慢性疼痛对人体的伤害是多方面的，包括对人神经系统、呼吸系统、运动系统、消化系统、免疫系统等方面的伤害，比如慢性疼痛会降低免疫功能的，从而导致各种疾病丛生。慢性疼痛对人体的各种损害，从本质上成为了疾病构成的要素，这是慢性疼痛被列为疾病的医学依据。
所以急性疼痛是一种症状，慢性疼痛则是一种疾病，而癌痛在慢性疼痛中较为典型，具有顽固性、难以治愈性等特点。
《21世纪》：目前仍有很多癌症患者回避疼痛，不太愿意讲出来，您认为他们在癌痛方面是否存在错误的认知？
樊碧发：在很多情况下，患者和医护多把注意力集中在癌症本身的治疗,可能会忽略癌症带来的疼痛，也忽略了癌痛本身就是疾病。有的患者担心自己一味强调疼痛会影响医生对癌症本身的治疗，或者是把疼痛当作疾病变化的晴雨表，担心如果把疼痛控制住，那么疾病进展了自己也不知道。这些都是非常错误的认识，其实利用现有的医学知识和手段，绝大部分癌痛能够得到有效的治疗，而且癌痛的治疗也并不会妨害癌症诊疗的及时性和有效性。
癌痛多属于典型的慢性疼痛，分为轻度、中度、重度三种程度。“轻度疼痛”并不影响患者的日常生活，常用简单办法就可以减轻，不需要进行特殊的干预；“中度疼痛”会影响到患者睡眠，进而对人体各个系统产生明显打击；当疼痛导致患者出现彻夜难眠、疼痛剧烈等情况时，就属于“重度疼痛”。中重度癌痛都需要进行积极的医学干预，尤其是持续的、剧烈的重度癌痛属于疼痛危象，需要立刻处理。
现阶段，尽管癌症治疗取得很大进展，但不可否认的是仍然有很多癌症不容易彻底根治。癌症难治，伴随出现的癌痛同样难治，两者的诊疗困难程度几乎相当。以癌症本身为诱发因素的顽固性癌痛，有时穷尽所有的理念和技能也不一定能够完全控制，癌痛需要及时筛查、发现和治疗。
现代医学已经把癌痛治疗的重要程度等同于癌症治疗，手术、放疗、化疗曾经是癌症治疗的三大有力武器，如今以治疗疼痛为首的姑息治疗也已构成癌症治疗的重要组成部分。良好的癌痛管理不仅能提高患者生活质量，还能有效改善患者预后，癌痛管理是整个癌症治疗的重要组成部分，这一理念应该得到广泛普及。
《21世纪》：能否结合您在诊疗过程中遇到的一些案例，来让患者们更形象地认识到疼痛管理的效果与重要性？
樊碧发：这样的案例在临床上比比皆是，曾经有一位特别坚强的女性患者，十多年前确诊乳腺癌，病情控制得特别好，但是十余年后不幸转移到锁骨部位，经放疗得到有效控制，但是出现了由臂丛神经损害引发的非常剧烈的疼痛，整个左上肢既不能太活动，又肿得厉害，疼痛导致彻夜难眠、吃不下饭、精神特别萎靡，体重也迅速下降，属于典型的重度疼痛。
这种情况下，我们就按照癌痛诊疗规范，对她进行了神经调控治疗，疼痛得到了很好的控制，患者生活质量得到明显好转——能吃下饭了，体重增加了，心情也变好了，同时配合积极的癌症治疗，身体其他部位的转移也迅速好转，最后她还回归事业，重返工作岗位。当然，除了医护的努力外，该患者在整个治疗和康复过程中也得到了家人无微不至的呵护和关心。
我清晰地记得这位患者讲过一句话：“人就是活个精气神，我现在精气神就特别好。”
类似的案例并不少，所以良好的镇痛措施不仅能改善患者生活质量，还能有力地辅助抗癌治疗、改善患者预后，现在这已经是医学界的共识。我们不能期待癌症治愈后癌痛好转，事实上，在临床治愈的癌症患者中，仍然会有30%~40%存在疼痛的困扰。所以一定要把癌痛管理与肿瘤治疗置于同等重要的等位/。
《21世纪》：按照世界卫生组织（WHO）发布的三阶梯疼痛治疗指南进行规范化治疗，似乎有80%-90%的肿瘤患者的疼痛能够得到有效缓解，您能否具体介绍以下三阶梯疼痛管理办法？
樊碧发：世卫组织发布的三阶梯管理办法是很好的指导工具，将疼痛程度分为：轻度疼痛，中度疼痛，重度疼痛。依据疼痛程度，进行规范化疼痛治疗。
轻度疼痛一般使用简单常规的方法解决，可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)或理疗等方法；中度疼痛要选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物，比如改善睡眠障碍的药物、抗焦虑药物、抗抑郁类药物等等；重度疼痛要及时使用强阿片类药物，比如吗啡、羟考酮、芬太尼等，也可以合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物，配合改善患者的睡眠质量，缓解焦虑抑郁情绪。
随着医学的发展，除了药物治疗外，癌痛的微创介入手术治疗也得到快速发展。常用的方法有，神经阻滞、神经调控、肿瘤消融等。极大地提升了疼痛治疗的有效性。
癌痛管理需要考虑个体化特点，要切实把握患者病理生理状况、疼痛性质、疾病进展等，进行患者疼痛的全面评估，制定个体化方案。
《21世纪》: 在癌痛管理中，阿片类药物发挥着不可替代的重要作用，但是否存在部分癌症患者对其使用存在认知的误区，认为使用了就会上瘾？
樊碧发：阿片类药物使用的认知误区是癌痛治疗中经常遇到的问题。在癌痛治疗中，阿片类药物不可或缺，由于这类药物的药理特性，在使用过程中确实存在成瘾、呼吸抑制等问题。实际上，合理规范地使用阿片类药物很少会发生所谓的成瘾等问题，而阿片类药物的规范使用取决于对癌痛程度、性质等方面的准确评判。比如从疼痛的性质看，阿片类药物对肿瘤的转移、侵蚀等伤害感受性疼痛的治疗效果较好，而对神经病理性疼痛并不敏感。
阿片类药物的使用是癌痛规范化治疗的重要组成部分。对于日常生活和睡眠受到明显影响的中度以上的疼痛，需要使用阿片类药物，具体用量因人而异，这就需要“滴定剂量”。医生会根据自身经验和患者的可接受的方式采用不同滴定方法，滴定的目的是计算出患者24小时内控制疼痛需要的阿片类药物总量。阿片类药物的使用本身具有科学性和专业性，如何合理有效地应用好阿片类药物是一项医护人员需要不断学习和掌握的技能。
《21世纪》：如今癌症患者的生存期越来越长，家庭是否也成为癌痛护理的一个重要场所？
樊碧发：我们一直强调，居家治疗是非常重要的理念，随着癌症治疗技术的不断提升，带瘤生存的人越来越多，癌痛患者也会越来越多，慢性疼痛患者的保有量会越来越大。不仅医生需要掌握以上提到的理念，癌症患者和家属也需要有更多的了解。需要注意两方面问题：一是要克服对阿片类药物的恐惧，以癌痛治疗为目的的镇痛，药物使用在合理且规范化范围内，基本不会导致成瘾问题。随着病情的发展和药物的耐受，剂量增加也是正常的现象，由专业医生进行管理并不会出现特殊问题；二是及时就诊的问题，癌症本身是重大疾病，会出现各种意想不到的情况，所以在癌症治疗的过程中出现任何问题，要及时同医生进行沟通，及时就诊。
《21世纪》：中国的癌症患者数量巨大，患者如果想要寻求方便快捷的治疗，基层医院和社区医院是否是主要选择？
樊碧发：这正是迫在眉睫的问题，随着带瘤生存的患者越来越多，癌痛患者数量也会不断扩大。疾病进展期患者在医院进行治疗，恢复期则在社区进行康复，因此加强医疗机构尤其是基层医疗机构癌痛全程管理的能力与水平，是非常重要的工作。
目前国家卫健委能力建设和继续教育中心主办的“癌痛全程管理精准能力提升项目”，对提升基层医院的癌痛诊疗能力具有非常重要的意义，计划在全国范围内推进开展，帮助基层医疗机构有效提升癌痛的综合管理能力，覆盖更多基层癌症患者，增加患者的就医满意度，提升患者的生活质量。
《21世纪》：正如您所说，癌痛管理非常复杂，有些疼痛可能用尽办法也无法解决，针对现阶段的药物和技术，您希望未来能够朝哪些方向进一步发展？
樊碧发：第一方面，目前为止，最强效的止痛药物仍是阿片类药物，但这类药物是双刃剑，使用过程中会出现便秘、瘙痒、甚至呼吸抑制等副作用，还包括潜在的成瘾性问题等。我们希望能有镇痛效果良好且副作用小、并且能够针对各种类型疼痛的药物出现。
第二方面，希望能进一步普及利用微创介入的技术手段进行癌痛治疗，减轻患者痛苦，比如针对骨癌痛的患者，用特殊射频消融骨癌组织发挥镇痛作用。
第三方面，要改变用药途径，减少药物副作用。因为口服用药会经过胃消化、肝脏代谢等进入全身，最后只有较少一部分进入中枢发挥效用。如果能够直接将药物送入脑脊髓中枢部位， 以很小的剂量达到控制疼痛目的。可以最大限度提高阿片类药物的镇痛作用，也最大限度地降低了阿片类药物的毒副作用。
除此之外，癌痛的综合管理也是癌痛治疗的重要部分，不仅需要治疗患者的癌症疾病，而且要更加关注患者的心理变化、精神状态等，进行综合的康复疗养。