北國之境的瘋狂悲劇:從虐待到擁抱,瑞典精神病院治療史
精神疾病照护的相关议题,一直是瑞典社会的关怀重点。但从过去到现在,瑞典的精神病院治疗有过什么样的转变呢?图为美国经典电影《飞越杜鹃窝》,该电影瑞典格外受到欢迎,自1976年于瑞典上映以来,直到1987年才结束,也在当时创下惊人纪录。 图/电影《飞越杜鹃窝》
在瑞典南方城市韦克舍,清幽的楚门湖畔(Trummensjön)坐落着一间被本地人暱称为「SSS」的圣席弗利斯精神科医院(Sankt Sigfrids sjukhus)。但就像瑞典那些犯罪小说一样,在SSS平静宁和的表面之下,却有着许多不堪回首的黑暗过往。
瑞典因良好的社会福利与环境,时常被认为是「人间天堂」,但这样令人称羡的社会,也发生过数次与精神疾病相关的重大随机杀伤人案件。
在当代瑞典社会,精神疾病的照护体系相对开放,绝大多数的精神病患甚至都跟你我一样,住在家里,只在有需要的时候才会寻求医疗机构帮助。这样人性化的照护方式虽然大大改善了过去大型机构的照护漏洞,但也并非完美无缺。
究竟,瑞典的精神疾病照护体系,是如何发展的呢?SSS又有着怎么样的故事?
瑞典的精神疾病照护体系,是如何发展的呢? 图/瑞典精神病史博物馆
▌治疗还是凌虐?
瑞典与欧陆的精神疾病照护发展脉络大致相似。19世纪以前,人们对于精神疾病的了解不多,多从宗教角度解释,认为精神异常行为是病人意志不坚定、受恶灵干扰,并用驱魔、祷告的方式「帮助」这些人。例如排毒、洁净身体,甚至是在病人脖子后方的皮肤,割出一条宽约1公分、类似西装裤的裤环,然后用一撮头发,像皮带般地穿过皮肤与肌肉之间的空隙,作为「治疗」。
基督宗教则在中世纪后,开始系统性地介入精神病患的照顾。教会在瑞典各地陆续设立所谓的「圣灵院」(Helgeandshus),专门收容、照顾精神病人,甚至是痲疯病人、穷人、残疾人等无人照顾的社会边缘人。在此之前,照顾精神病患的责任多落在家族亲人身上。
SSS的前身,便是在14世纪时由教会创立的圣灵院。如今在SSS精神医学史博物馆中,还可见到许多当时用来「治疗」病人的工具。比如较为人知的约束衣,以及各种样式的「牢笼」。每当病人发作时,都会被关进笼子,直到他们恢复平静。有的笼子甚至在病人头上安装了滴水装置,只因为当时科学家的研究认为,每分钟17滴水的滴水速率,最能有效帮助病人冷静下来。
19世纪以前,人们对于精神疾病的了解不多,多从宗教角度解释,认为精神异常行为是病人意志不坚定、受恶灵干扰,并用驱魔、祷告的方式「帮助」这些人。 图/维基共享
如同许多圣灵院,SSS也在1530年代改名为「医院」,但实质的照护方式并没有因为更名有所改变。直到19世纪,人们认知到所谓的「疯人」并非无药可医,他们的疯狂源于精神疾病,这个观念的转变才逐渐改变了精神病患的照护与治疗方式,称谓也从「疯人」改为「病人」。
19世纪中期,瑞典的精神病患照料逐渐走向「机构化」。政府从教会手中接下看照精神病患的工作,精神病治疗也成了医学生的必修科目之一。然而,人们对于精神病的了解依旧有限,虽然照护者从神职人员、驱魔者变成医护人员,但部分古老的治疗原则仍一直被沿用到20世纪初,直到该世纪末瑞典学界才逐渐将精神疾病治疗去宗教化。
瑞典的第一间精神病院康洛斯贝医院(Konradsberg)即在这个时期建立,但机构化下的精神病院,动辄容纳上千名病人,照护人员严重不足,许多工作人员对精神疾病的知识有限,也缺乏相关的技能。
部分SSS的医护人员在回忆录中提到,他们对于状况较差,例如暴躁、具攻击性的病人其实是惧怕的。为了方便管理,将病人集体监禁、上脚镣,「不听话」的病人被电击、被体罚、被强冲冷水、泡冰澡等手段,都是当时大型机构里常见的管理方式。
SSS的医护人员在回忆录中提到,他们对于状况较差,例如暴躁、具攻击性的病人其实是惧怕的。为了方便管理,将病人集体监禁、上脚镣,「不听话」的病人被电击、被体罚、被强冲冷水、泡冰澡等手段,都是当时大型机构里常见的管理方式。图为SSS精神医学史博物馆展示。 图/作者摄影
▌精神病患作为科学白老鼠
当精神医学走向科学化,医疗手段也从消极的限制行动转变为积极的「新型」治疗法。比如电击、胰岛素休克疗法等,但当中最骇人听闻的,则是极具争议的脑白质切断术(lobotomy)。
这项手术于1940年代中期首次在瑞典施行,根据瑞典《医学周刊》(Läkartidningen)的调查,从1944年到1964年间,全瑞典进行了至少4,500次脑白质切断术,接受手术的多为思觉失调症患者,其中63%的患者为女性,也有为数不少的未成年人,这段期间内的手术致命率是7.4%。手术的施行方式相当不人道,有时病患甚至是在未麻醉或被电击的情形下强制进行。而术后尽管部分病人变得「冷静」了,但却带来不少严重的后遗症,因此也早已被医学界扬弃。
除了脑白质切除术的黑历史,由于许多精神病患并非自愿接受治疗,大多数人是被家人遗弃,或在病院机构化后被政府半强制带走,尔后就与家人失去连络。这些无人闻问的病人自然成了医学实验的最佳白老鼠。在《阿克瑟尔是白痴》(Axel var idiot)一书中,记载了20世纪时,患者阿克瑟尔的亲身经验。
在院方的「糖果与牙齿健康」实验中,阿克瑟尔与他的同伴们被允许无限制吃糖。一开始阿克瑟尔好开心,能吃多少糖都吞下肚,有患者甚至因为不晓得吃糖前要把糖果纸拿掉,吞下了大量的包装纸,腹痛遭院方进行手术后才发现。而阿克瑟尔就这样日以继夜地吃糖,从一开始的兴高采烈地,到后来出现偏头痛症状。整整三年的时间,当他的牙齿全蛀光、身体健康也出现问题后,医生才终于确定糖对牙齿有不良的影响。
当精神医学走向科学化,医疗手段也从消极的限制行动转变为积极的「新型」治疗法。示意图。 图/电影《飞越杜鹃窝》
从1944年到1964年间,全瑞典进行了至少4,500次脑白质切断术,接受手术的多为思觉失调症患者;除了脑白质切除术(图左)的黑历史,《阿克瑟尔是白痴》(Axel var idiot,图右)一书中,也记载了20世纪时,精神疾病患者阿克瑟尔的被当科学实验白老鼠的经验。 图/维基共享、《阿克瑟尔是白痴》
▌从与世隔离到进入社区
在机构化之前,像SSS这样的医院,人员在院区内进行农牧生产、自给自足,病人也分担部分生产工作;机构化之后,大型精神病院依旧与世隔绝。除了一般的工作人员必须从事生产之外,病人也过着类似「工人」的生活。
在SSS里,病人学习如何做木工、裁缝、烹饪等手工艺,过着规律的「上下班」生活,偶尔放风休息,所生产的成品供应着医院经费来源。尽管某种程度上,这与1940年代传进瑞典的「职能治疗」本意相似,原应是要让病人透过从事职能活动、或有目的性的活动,达到治疗或稳定病况的疗法,但当时的常态却是着重生产大于治疗。
SSS自成一格,与外界完全隔绝,整个院区也被高耸的围墙隔离于韦克舍市之外,所有人员不得自由出入,所有的服务都能在院区内完成,举凡洗衣工、鞋匠、锁匠、裁缝(大部分为一般人员,病人并没有从事所有工作),加上院区内本来就有的农场,可说是一个城中城,在全盛时期院区内甚至有铁路,连接各建筑物。然而这样的大型机构的问题也渐渐浮现。
在机构化之前,像SSS这样的医院,人员在院区内进行农牧生产、自给自足,病人也分担部分生产工作;机构化之后,大型精神病院依旧与世隔绝。除了一般的工作人员必须从事生产之外,病人也过着类似「工人」的生活。图为SSS,今日的SSS仍为精神疾病医院,不过规模以及治疗方式,都与过去大不相同了。 图/SSS
图为SSS病人,在1950-1990年间职能治疗的作品。 图/作者摄影
1900年,瑞典政府进行了第一次的全国精神病患数量调查,当时瑞典约500万的人口中,有1万7,300名的精神病人,但全国12间精神病院却只有5,000个病床。
除了前面提到的科学实验问题以外,大型院所通常有超收病人的情形,卫生条件与管理也相当差。例如在1940到1945年间,位于南部城市隆德的维沛宏医院(Vipeholm),甚至发生200多名病人 (相当于全院约4分之1的病人),因为营养不良而丧命;SSS在1950年代后期,也曾因为超收病人、收容品质低落而受到严厉批评。
因为如此,60年代开始出现了许多讨论与改革大型机构的照护方式,精神病人的权益逐渐受到关注,重视病人自主性与意愿的治疗法也开始被采用——1967年,瑞典不再用「疯人院」(sinnesjukshus)作为精神院所的名称,照顾精神病患的责任也「去中心化」,从中央政府落到省级政府手中,大型机构逐渐转型为中小型机构,集中管理的照护方式也开始改变,80年代瑞典政府甚至开始关闭许多大型机构。
到了1995年,照护工作开始进一步下放至市政府层级,由市政府负责一般精神病人的社区安置并提供医疗服务,省政府则负责病症较特殊的病患照护,希望借此能让照护更加在地化、就近照顾到病人需求。这个改革施行之后,大型精神病院也真正走入历史。
1995年开始,照护工作开始进一步下放至市政府层级,由市政府负责一般精神病人的社区安置并提供医疗服务,省政府则负责病症较特殊的病患照护,希望借此能让照护更加在地化、就近照顾到病人需求。这个改革施行之后,大型精神病院也真正走入历史。图为瑞典一间被拆除的精神病院。 图/Mentalvårdsmuseet
目前,瑞典已经没有所谓的大型精神院所,病人也拥有更多自主权——除了极少数经专业判断、需要住院照护的病人,以及因为犯罪而需要监禁治疗的病人,绝大多数的精神病患都跟你我一样,住在家里,只在病人有需要的时候才寻求帮助。全国剩6,000个病床分布在各省,只供紧急状况或特殊病症的病人使用。
在少数的状况下,若家人或社工发现病人有伤害自己或他人的立即危险时,可以报警,将病人强制就医。虽然瑞典没有特别立法规定精神病患的就医或其他权利,但对于各级政府应该提供的协助与分工仍有明确规定,以确保照护工作得以落实。
这样的改革似乎解决了大型机构与世隔绝的弊病,但也带来了一些问题。例如:当市政府接下社区安置的责任时,他们不一定能立即找到足够且适当的安置点,造成病人可能无家可归;省政府与市政府之间对于「病症严重性」的认知有出入,造成部分病人卡在体制里,成了被遗忘的一群人;有些病人不适应独居的新生活,离开大型机构后反而无所适从,病情无法获得改善。这些在新制度中适应不良的人们,很多成了流落街头的无家者,有不少专家学者认为,这很有可能是1995年后,瑞典游民增加的主因。
目前瑞典已经没有所谓的大型精神院所。而在新制度中适应不良的人们,很多成了流落街头的无家者,有不少专家学者认为,这很有可能是1995年后,瑞典游民增加的主因。 图/维基共享
▌人间天堂里的疯狂举动
在瑞典文中,因为精神疾病而起的随机伤人、杀人事件称作「疯狂的(伤害)行为」(vansinnesdåd)。而2003年,或许是瑞典近代史上最令人不安的一年,这一年连续发生了多起因精神疾病引起的随机杀人案。
2003年5月19日,一名认为自己被山怪追杀的男子,在斯德哥尔摩近郊的捷运站外,手持铁棍伤害路人,造成一名71岁的老翁死亡及多人受伤。这名男子事前曾多次因精神疾病就医,事发前一晚警方也才协助他就医,只是当时在他要求下,警方并没有将他送到精神医院急诊,而是戒断所,并在工作人员判定没有大碍下就让他离开,不料最终因为幻觉杀人、酿成悲剧。
事隔不到一周,一名男子驾车冲进斯德哥尔摩老城区,造成2人死亡、16人轻重伤。这名怀疑自己受到国际刑警遥控的男子,在此之前已经有4年的精神疾病就医历史;8月,一名曾因严重精神疾病而住院的男子,因为认为2名住在附近的老妇是恶魔,用武士刀杀害了2人;9月,时任的瑞典外交部长林德(Anna Lindh)在购物中心遭到不明男子刺伤丧命,加害人同样也有精神疾病病史。
2003年,瑞典连续发生了多起因精神疾病引起的随机杀人案。该年9月,时任的瑞典外交部长林德(Anna Lindh)在购物中心,遭到一名患有精神疾病病史的不明男子刺伤丧命。 图/法新社
▌哪里出了问题?
这些曾经就医、寻求帮助的精神病人为什么最后走上杀人、伤人的路?精神疾病在犯案动机中又扮演多少角色?医疗体系究竟出了什么问题?开放式、自主式的治疗行不通吗?在这些案件发生之后,瑞典政府没有走回头路,重启大型机构、把精神病人重新关进去,没有为了「安定民心」,在大街小巷抓精神有状况的人将其强制就医,也没有修法剥夺病人的自主就医权。
被刺遇害的前外交部长林德,她的丈夫赫曼森(Bo Hermansson)在事发半年后接受专访时指出,只要是有精神疾病的罪犯都不应该关进一般监狱服刑,而应该被送往精神矫正机构(rättspsykiatrisk vård)接受治疗。他也认为,一般人对于精神病患的了解太少,「当我们在打造这个国家时,把这些人遗忘了」,这就是为什么瑞典没有好好接住这些人。
瑞典的精神病照护体制当然还有需要改进之处。例如:大多数的社区诊所(vårdcentral)没有心理医师在第一线把关,了解求诊病人是否需要心理相关的协助;儿少的心理治疗部门需求增加,但却严重缺乏人力;毫无病识感的病人,长期不自主就医接受治疗,病情恐怕会持续恶化;精神病床严重缺乏等。
然而,政府相关部门与医疗机构认为,严刑峻法解决不了这个问题。瑞典政府目前的作法,是透过市政府提供住处、基本照护,省政府提供医疗服务的分工,再加上中央政府在就业辅导、社会保险等方面的辅助,在生活各方面协助病人过得更好。
林德的丈夫赫曼森(Bo Hermansson)表示,有精神疾病的罪犯不该关进一般监狱服刑,而应该被送往精神矫正机构接受治疗。他也认为,一般人对于精神病患的了解太少,「当我们在打造这个国家时,把这些人遗忘了」,这就是为什么瑞典没有好好接住这些人。图为示意图。 图/路透社
除了政府的努力之外,传媒也背负重大责任,确保在此类事件发生后,大众得到正确又不煽动恐惧的资讯。瑞典媒体从18世纪起就享有出版言论自由,为了继续享有免于国家力量干涉的自治权,瑞典媒体培养出了相当高度的自律。在报导此类新闻时格外小心谨慎,避免在事发后第一时间,采访被害人或加害人身边的关系人。若有违反自律的情事,则可能被通报媒体自治组织「瑞典媒体裁决会」 (PON)处理。
事件平静后,媒体也常制作各种相关的专题新闻,邀请专家讨论心理疾病,甚至有名人现身说法,分享自己患病或成瘾的各种心路历程,让民众了解,精神疾病跟我们的距离一点都不远,每个人的心理状况都有可能在人生的不同阶段产生质变而需要外界协助。
如今瑞典的医疗虽然进步了许多,但精神疾病的状况却与50年前相去不远。目前瑞典全国统计约有20%的人口有精神不健康的状况,这之中约一半的人可以自主生活,但另一半却病况严重需要医疗。
所幸瑞典社会对于精神疾病与病人的态度越趋开放,更多人愿意公开分享自己面对各种精神疾病的经验,社会上也出现了更多讨论与协助资源,除了一般医疗管道以外,许多非营利组织也开始针对精神病人展开服务,希望能把这些在打造国家时被遗忘的一群,重新接回社群里,一起好好生活。
目前瑞典全国统计约有20%的人口有精神不健康的状况。所幸瑞典社会对于精神疾病与病人的态度越趋开放,许多NGO也开始针对精神病人展开服务,希望能把这些「在打造国家时被遗忘的一群」,重新接回社群里,一起好好生活。示意图。 图/法新社