部分骗保行为由台前转入幕后 让监管“长牙齿”让大数据“长眼睛”

北京一家医院设置医保专栏宣传。中青报·中青网记者 崔丽/摄

被视为人民群众“救命钱”的国家医保基金，经过“障眼法”成了“提款机”，流入个别不法分子的腰包。

一家民营医院经营者利用医院门诊部虚开中药饮片，请来在职医生坐诊，为享受门特（门诊特殊病种）资格的患者虚开处方或治疗项目，患者空刷医保卡，不取药不治疗。事后按照约定，医院经营者、医生和患者按比例分成。

此前，天津市和平区人民法院公布了一批“啃噬”国家医保基金的“硕鼠”案。2021年-2023年，该法院共计审理涉医保诈骗案件318件，涉案总金额3523万余元，追赃挽损2650万余元。

百姓的“看病钱”在一些不法分子眼中如同“唐僧肉”，随着近年来医保基金监管不断加码，全国各地不断有骗保“硕鼠”被揪出。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示，2023年，全国共32690名违法违规人员被处理，侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个。

2021年-2023年，公安部会同国家医保局、国家卫生健康委等部门持续专项打击整治医保诈骗违法犯罪。在强力打击下，一些“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制，但部分骗保行为由台前转入幕后，医保基金“跑冒滴漏”现象仍然存在。

今年全国两会前，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，“两高”发布了8起依法惩治医保骗保犯罪典型案例。

天津市和平区人民法院法官李佳分析，目前比较集中的医保诈骗案件主要有两种情形：第一种是有资格，不拿药虚开；第二种是无资格，骗资格拿药。“所谓的资格，指的是案件被告人所患疾病是否符合享受门特报销待遇的疾病标准。”李佳解释说。

医院经营者与在职医务人员合谋骗取医疗保险基金属于第一种情形。李佳法官说，此案犯罪持续时间较长，犯罪数额达570余万元；涉案人员众多且层级分工明确，其中涉及持卡人200余人。经审理，案件两个主犯均被判处有期徒刑十四年，并处罚金150万元和100万元。

另一起在职医生诈骗案件中，医生魏某持本人及其亲属享有门特资格的医保卡，多次虚开药物，同时介绍多人虚开药物并分发违法所得，本人以提成方式获利。李佳说，作为一名医务工作者，其行为严重违背医德医风。被告人魏某被判处有期徒刑六年，并处罚金6万元。

更为普遍的情形是，一些人在明知本人或他人未患疾病的情况下，通过他人以伪造医疗文书的方式，办理假门特和接续登记，骗取医疗保险基金。

在闫某诈骗案中，闫某为多人办理假门特，分别与同案犯刘某等人共同犯罪，涉案金额达60余万元。鉴于闫某长期从事非法骗取行为，主观恶意明显，且不退赃退赔，被依法判处有期徒刑十年，并处罚金12万元。

李佳认为，上述案例以震慑部分医疗机构及医生和犯罪情节严重的个体作为切入点，依法打击此类犯罪行为，维护社会公共利益。

近年来，我国持续加大监督力度，建立起日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。

今年以来，针对欺诈骗保行为重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

4月，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委六部门联手启动医保基金违法违规问题专项整治。5月底，国家卫生健康委等14部门印发的《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》中再次强调，要强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。

让制度监管“长出牙齿”，医保基金的监管方式在不断迭代进化。

天津市和平区人民法院发布的《2023年度涉医保诈骗案件刑事审判白皮书》显示，近年来，随着监管技术水平提高，监管部门通过“大数据”筛查出大量医保诈骗线索，移送至医保局、公安等部门，由于稽查力度增大，法院受理的涉医保诈骗案件逐年增多。

2023年，天津市和平区人民法院先后制发5份司法建议均收到相关部门回函。天津市医疗保障局在回函中特别提到，要探索监管新模式，优化监控系统，开通40项智能监管子系统监控功能共享权限，分6批对268家数据稍显异常的定点医疗机构发出询问函，及时规范诊疗，规避基金损失；织密监管天网，研发并推广视频监控统一平台，2023年已与793家机构完成对接。同时积极推进医保基金智能审核和监控知识库、规则库建设，邀请多领域专家完成论证。搭建反欺诈数据模型成为重要监管手段，通过对已建智能场景监控的数据进行融合分析，研究开发大数据监管模型，提高反欺诈识别精度和效率。

据悉，目前，国家医保局正运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。

中青报·中青网记者 胡春艳 来源：中国青年报

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