参加居民医保后不生病就亏了?
广东省中医院，就诊的市民。 南都资料图
近期，全国大部分地区已经完成2024年城乡居民医保费用集中征缴工作，参保群众从1月起就能享受医疗保障服务。与此同时，城乡居民医保个人缴费标准的话题也引起一些关注。
一些声音认为，居民医保国家规定的个人缴费标准从新农合时期的每人每年10元增长至2024年的不低于380元，标准偏高、涨速偏快；还有人提出“参加医保后不生病就亏了”“青壮年没必要参加居民医保”等观点。
这些观点科学吗?参加居民医保到底值不值?记者围绕市民群众关注的热点问题，专访了广东省医保局有关负责人。
01
参保人数下降了?
与此同时，职工医保人数大增
问:有人说广东居民医保参保人数明显下降，这是真的吗?
答:这种说法不太准确。近5年广东基本医保(居民医保和职工医保)参保人数是持平略升。如果只看居民医保，人数确实下降了200万左右，但同期职工医保人数增加了600万。
居民医保人数下降的主要原因，一是人口结构在调整。学生毕业参加工作后加入职工医保而停止参加居民医保。二是参保质量在提升。近年来，对重复参保一直在进行清理。三是医保政策在优化。有部分居民医保参保人员通过灵活就业等政策参加了职工医保。
从全国宏观层面看也有类似情况。2020年至2023年，我国每年都有500万至800万参保人由参加居民医保转为参加职工医保，形成了居民医保参保人数占比下降，而职工医保参保人数上升的局面。这是我国医保制度建立发展这么多年，运行稳健、结构优化的一个具体表现。我省近5年来基本医保参保的总人数一直是维持稳中略升的良好态势。
02
个人缴费标准偏高?
根据当地经济发展水平进行适当调整
问:居民医保个人缴费标准从2003年“新农合”的10元变成今年的不低于380元，有观点认为存在标准偏高、涨速偏快的问题。我们应该怎么看?
答:要谈这个问题，需要理清几个概念。
首先，医保作为一种保险制度，筹资水平与待遇水平是需要相匹配的。随着缴费标准提升，医保的保障水平和保障范围比当年显著提升和扩大。目前，我省居民医保的保障范围均已覆盖门诊和住院费用。在“新农合”时期，基本只有住院才能报销，没有门诊报销待遇；如今，高血压、糖尿病(“两病”)以及部分门诊特定病种(“门特”)等疾病，参保人在门诊都能报销，极大提升了医疗保障水平，给群众就医带来更大支撑。当年，能报销的药品总共只有300余种；如今，医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，许多药物在国内上市后不久就被纳入医保目录。
其次，从报销比例看，“新农合”制度建立之初，住院报销普遍在30%至40%，群众自付比例较高；当前，居民医保的住院费用政策范围内报销比例已普遍提升至不低于70%，群众的就医负担明显减轻。
最后，居民医保的保费由个人缴费和财政补助两个部分组成，在看到个人缴费上涨的同时，也应该看到财政补助从10元增加到了640元。各级财政的投入增长，比居民个人缴费标准的增长更多。我省部分地市居民医保个人缴费标准在符合国家要求的基础上，根据当地经济发展水平进行了适当调整，对应的当地财政补助的标准也高于国家标准。这种上浮也是为了给参保人提供更好的保障水平。
通过这种“双向奔赴”，合理筹资，才能够保障参保人享受更高水平的医疗条件、更大范围的医疗保障、更高比例的医保报销、更为便利的医保服务。
03
青壮年不生病就吃亏了?
经济支柱参保也是为家庭提供保障
问:有人觉得“缴纳医保后没生病就是吃亏”，应该怎么看?
答:这在一定程度上是个伪命题，因为人是否生病是很难预测的。2022年，全国医疗卫生机构门诊总诊疗84.2亿人次，平均每个人一年到医疗卫生机构就诊6次；全国医疗卫生机构入院2.47亿人次，年住院率为17.5%，也就是说每年平均每6个人中就有1个人要住院。
退一步讲，这是一个经济问题。面对突然到来的重大疾病，个人和家庭很难能独自承受高昂的救治费用。医疗保险的实质，就是汇聚各方力量后，帮助那些不幸患重病的个人和家庭抵御大额医疗支出的风险。2022年，我国居民医保参保人的次均住院费用为8129元，以报销比例70%计算，住一次院医保平均报销5690元，就等于当年参保自费部分的16倍。参加医保就是“患病时有保障，无病时利他人”，应该成为面对疾病风险不确定性时的理性选择。
问:有网民称“青壮年人身体好可以不参保，只给老人、孩子参保就行了”，真的吗?
答:这种观点在部分人群中有一定代表性。但如果综合考虑各方面因素，会发现这其实是“算小账、吃大亏”。
一是我国的疾病谱正在发生变化。随着现代科学技术的发展，越来越多的疾病实现了早发现、早诊断，尤其是随着现代生活节奏的加快、工作压力的加大以及生活习惯等原因，高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等出现低龄化趋势，青壮年面临的健康风险不容小觑。
二是青壮年对疾病风险的承受力更加脆弱。青壮年上有老下有小，是家庭的“顶梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果没有医保，不仅意味着家庭将承担巨额的治疗费用，还意味着家庭将失去重要经济来源。因此，家庭的“顶梁柱”更加需要医疗保障给予重点的保驾护航。
所以说，青壮年虽然相对“不易生病”，但一旦生病失能，后果也会更严重。因此，青壮年参保不仅是为了自己，也是为了给父母、孩子和家庭提供保障。
采写:南方日报记者 钟哲