车祸瘫痪竟遭拒赔 专家:产险公司对错标准,应给。

车祸示意图。(图/取自免费图库pixabay)

记者李蕙璇台北报导

保户车祸导致左手轻瘫无力重物,申请强制车险失能(残废)保险金竟遭产险公司拒赔。但经金融消费评议中心询问医疗专家再对照给付标准表,应予以理赔,认定保险公司拒赔无理。

金融消费评议中心委员表示,该案的产险公司拒赔理由是认为保户车祸受伤后的左手上肢复健状况,并不符合强制车险失能(残废)给付标准表所列的「一上肢遗存运动障害者」,因此未给付失能保险金。而到底这样对照解读是否正确,也就成为相关医疗专家研判的主要关键

评议委员表示,依据保户提供的神经外科的门诊病历记载,其左上肢仍麻痹,再看其劳工保险失能诊断书左肩肌力0分,左肘肌力3分,左腕肌力4分。

由这些门诊病历及诊断书研判,保户的左腕肌力为4分(正常肌力为5分),应未丧失生理运动范围的三分之一,因此不符合当时的强制车险失能给付标准表所列的「一上肢遗存运动障害者」的规定

但委员强调,虽然不符合「一上肢遗存运动障害」,还是要看是否符合强制车险失能(残废)给付标准表所列其他项目

依据保户住院时的核磁共振检查显示「第5/6颈椎、第6/7颈椎椎间板突出及第5颈椎处硬膜下出血」,后续门诊追踪病历记载「左上肢单肢肌力减弱」,治疗约10个月后,接受神经生理检查显示「第5/6颈椎神经根病变合并神经髓病变」,车祸1年后诊断书记载「左上臂轻瘫,无法进行粗重工作」。

保户受伤至申请失能残废保险金已近一年,残障鉴定书也有叙述「左上臂肩关节肌力为0、肘关节肌力为3、腕关节肌力为4」,其状况可符合强制车险失能残废给付标准表所列「一上肢三大关节中,有一大关节丧失机能者」之障害项目,保险公司仍应予给付失能残废保险金。

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