大肠癌治疗 独缺2线标靶药 医界盼纳给付 健保多管齐下回应
中国时报与台湾肠癌病友协会于10月27日共同举办「2023大肠癌论坛-大肠癌健保下的治疗趋势」。由左至右分别为中国医药大学附设医院癌症中心外科主任柯道维、台中荣民总医院大肠直肠外科主任蒋锋帆、台大医院大肠直肠外科教授梁金铜、健保署长石崇良、高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元、台湾肠癌病友协会理事长糠荣诚、中国时报教科文主任魏怡嘉。(邓博仁摄)
前言:国健署公布2021年肺癌首度超车大肠癌,成为国人十大癌症第一名,但两者罹患人数差距仅有642人,过去已连续蝉联15年十大癌症之首的大肠癌仍不可小觑。2021年仍有1.6万人罹患大肠癌,虽然政府自2004年起补助50岁以上民众每2年1次粪便潜血检查,盼能及早揪出病例,然而近18年来,被诊断出大肠癌的民众约有半数都已达3、4期,错过了及早治疗、取得良好预后的机会,甚至在转移性大肠癌的治疗中,仍独缺二线标靶药物的给付。 有鉴于此,中国时报与台湾肠癌病友协会特别于2023年10月27日共同举办「2023大肠癌论坛-大肠癌健保下的治疗趋势」,探讨大肠癌从筛检到治疗所面临的困境,盼在健保的大伞之下,尽可能帮助民众得到良好的照顾。主持人:魏怡嘉(中国时报教科文主任)与谈人:糠荣诚(台湾肠癌病友协会理事长)王照元(高雄医学大学附设中和纪念医院院长)石崇良(健保署署长)梁金铜(台大医院大肠直肠外科教授)蒋锋帆(台中荣民总医院大肠直肠外科主任)柯道维(中国医药大学附设医院癌症中心外科主任)
国内大肠癌发生人数居高不下、死亡数亦排第3,2000年以来,国人常见癌症包括肝癌死亡率都已下降,大肠癌却变化不大。健保署长石崇良说,大肠癌若能及早诊断,预后都不错,第0~1期大肠癌的5年存活率高达9成以上,第2期为84.28%,第3期则有70.83%,但若等到第4期才发现,5年存活率则只剩下15.24%,若能把期别的占率改变,节省下来的钱,健保才能用于末期的病患。
台湾肠癌病友协会理事长糠荣诚说,要找出大肠癌,最简单的方式就是粪便潜血检查,政府2004年起补助50~69岁民众定期检查,2013年起延长至74岁。根据台大研究,若能从45岁就开始定期筛检,罹患大肠癌的机率将降低22%。
糠荣诚:粪便潜血及大肠镜都要做
「切除瘜肉几千块,手术治疗则需要几万块」。糠荣诚表示,若年轻时有1公分大的瘜肉,等到50岁才来做粪便潜血检查,恐怕就得开刀。要降低大肠癌风险,不但要做粪便检查,也要搭配大肠镜确认,门诊中接受大肠镜检查的民众,约16%发现瘜肉、13%检出腺瘤(初期癌症)、0.16%为恶性肿瘤。
高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元指出,40~45岁族群的大肠癌发生率,10年增幅高达近57%,而45~49岁则增加46%,赶不上粪便潜血检查筛出的速度。
目前包括欧洲、美国均建议,年满45岁就应定期检查,且中壮年属于社会的中坚份子,是家庭的经济支柱,希望政府能将补助年龄下修至45岁,让更多患者能及早被发现。石崇良对此也持正面看法,认为放宽筛检年龄,才能让大肠癌的期别占率有所改变。
蒋锋帆:健保给付应跟上国际指引
除了筛检问题,临床医师最苦恼的,莫过于药物的「断炊」。台中荣民总医院大肠直肠外科主任蒋锋帆说,医界面对的问题在于,许多药物有适应症,但是健保的给付没有马上跟上,提供医疗服务的时候,就会觉得越来越难做,明明国际指引这样说,健保可能尚未收载该药品或其给付范围限缩,导致民众必须自费用药。
中国医药大学附设医院癌症中心外科主任柯道维指出,早期第1期到第3期大肠直肠癌以手术为主,但第4期转移性大肠直肠癌,虽说癌细胞已转移到其他部位,但在1、2线的治疗是有机会可以手术的,近10~15年来的医学发展下,学界已发现,如能早在1线就使用适合的标靶及化疗药物,有助将肿瘤控制住,再搭配手术治疗,存活率将大大提升,不因为健保给付规范卡住,而无法按照基因表现依国际指引去选择适合的药物。
柯道维:转移性大肠癌2线搭标靶治疗佳
大肠癌愈后面手术机会也跟着递减,而第4期转移性大肠直肠癌患者需接受RAS基因检测,健保署几年前已纳入给付,提供患者1次的检验机会,以此决定使用什么标靶药物。柯道维表示,原生型转移性大肠直肠癌的第1线治疗中,表皮生长抑制药物(anti-EGFR)、抗血管新生药物(anti-VEGF)2种标靶药物均有给付,但到了第2线,则只能单独使用化疗。许多文献都已佐证,若在第2线搭配标靶药治疗,对患者的预后更佳。
梁金铜:健保应将标靶药物纳2线治疗
「医界都强调,要决战1、2线」,台大医院大肠直肠外科梁金铜教授说,若让患者有很好的疾病控制,国家也不必花那么多钱。他希望健保署能将抗血管内皮生长因子(VEGF)标靶药纳入给付,用于原生型转移性大肠直肠癌的2线治疗,梁金铜也呼吁健保署仔细考虑。石崇良署长回应,健保署将召集专家讨论,原则上会先把临床药物的缺口补齐,再考虑后线的标靶药物。
为加速新药的收载,石崇良署长预告,健保署明年1月将成立医疗科技评估(HTA)专责办公室,并委托医药品查验中心(CDE)办理平行审查。目前健保署已推动暂时性支付,收载尚未完成3期临床试验且具医疗迫切需求的新药,未来则将进一步成立新药基金。另一方面,为让健保的钱用在刀口上,针对过了专利期的药,健保署也会「砍价」,将钱挹注在其他新药,亦会鼓励使用价格较低的生物相似药也利于健保的永续。
王照元:找出癌变异位点助精准用药
高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元。(邓博仁摄)
明年开始,次世代基因定序(NGS)也将纳入健保给付。王照元院长指出,除健保已给付的RAS位点检测,大肠癌常见的变异位点还有BRAF、HER2等,这些都已有药物可用,亦有厂商正着手发展针对MET变异的药物。若能将位点找出,有助患者精准用药,健保的资源也才能够有效运用。
石崇良透露,针对NGS,健保署已请各领域专家进行3项盘点:A.目前健保给付的药物的位点有哪些?B.有药物但不见得有给付的位点有哪些?C.正在进行药物临床试验的位点又有哪些?待统整完毕后,健保署会提出「基本套组」和「扩充套组」?基本套组可能是「A」或「A+B」,视健保资源而定。若A的位点纳入后还有余裕,就会把B列进来。至于扩充套组「C」是否要列入给付,则需专家共同讨论,了解是否非给付不行。
石崇良:盘点次世代基因定序纳健保
健保署长石崇良。(邓博仁摄)
决定了给付的套组后,健保署也会研议给付的时间点,决定是一生给付一次、初次诊断时给付,还是1线治疗无效再来定序。
石崇良说,若允许医师、患者谈好就做,健保署恐难以预估财务。台湾每年都有新生的癌症,健保署不可能只让明年新诊断的患者得到给付,目前台湾累计的癌症患者约有80万人,若1个人3万,健保就需要240亿预算,用的人多,就会影响到给付的金额。
假设NGS的成本3.8万元,适用对象少,或许可以全额给付,若对象多,则可能只给付部分,剩下的由民众自行负担。例如健保给付2万元,民众需负担1.8万的差额。
石崇良提醒民众,NGS并不是「基因算命」,满足想了解基因的好奇心,而是为了临床用药的选择,若人人都做,没有药品可用也没有意义。
石崇良表示,健保署将先决定基本套组有多少、给付的时机、给付的金额,以及对应的收费管理及报告的产出等。未来健保署也会透过平台搜集基因定序的数据,和临床试验做连结,了解是否可以「一药多用」,以此决定是否能扩充适应症,加速新药的问世。