饭后呕吐窒息死亡遭“拒赔”，意外险究竟赔什么？业内人士：猝死、中暑等未被列明承保的，一般不保

每经记者：袁园 每经编辑：马子卿

相较于寿险、健康险等产品的保费，保障意外风险的意外险往往价格较低、购买方便，因此也通常被镶嵌在各种场景里。也是因为价格低、购买方便，消费者往往会随手购买一份，但是这样一款“小巧轻便”的产品也往往会有一些理赔的争议存在。

近期，《工人日报》发布了北京市平谷区人民法院审理的一则案件。在该案中，张某（化名）给其母亲李某某（化名）买了一份老年人意外险，结果母亲因饮食异物导致吸入性窒息死亡，但是保险公司认为不属于意外拒绝赔偿。

对“意外”的定义成为该案的关键。《每日经济新闻》记者注意到，网上关于意外险理赔的法律案件也多是围绕“意外”的定性展开。究竟意外险都保什么？有哪些意外不在意外险的保障范围内呢？某业内人士对记者表示，“一般意外险通常有几类行为是免赔的，比如酒驾、猝死等。”消费者在购买意外险产品时，一定要看清楚条款。

法院审理认定，饭后呕吐窒息死亡算“意外”

2023年，张某给李某某购买了一份老年人意外险，保单上载明了保险范围为：意外身故和残疾、意外伤害医疗、住院护理津贴、意外伤害骨折关节脱位、救护车车费保险金。当年年底，李某某在家摔倒被送往医院急诊室治疗后转入住院，在住院期间，因饮食异物吸入性窒息，导致李某某死亡。

当张某找到保险公司协商保险赔偿事宜，保险公司认为，李某某是因为自身基础疾病住院治疗，不是因为意外摔伤入院治疗。李某某在住院期间午餐进食后呕吐，窒息死亡属于自身疾病加上护理上的疏忽大意导致的本次事故，并非意外事件，所以拒绝赔偿。为此，张某诉至法院，要求保险公司赔偿意外伤害身故和残疾费等共计12万元。

法院审理认为，根据被告保险公司提交的《产险骨折护理意外伤害保险条款》约定：“意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。李某某在住院治疗期间进食后呕吐，饮食异物吸入性窒息造成李某某死亡，显然是突发的、非本意的也是难以预料的，符合保险公司对意外伤害的规定。因此，保险公司应当在保险责任范围内赔偿损失。

法院在开庭审理过程中，经征求双方当事人的意见，双方当事人同意调解，保险公司愿意支付原告保险赔偿款7万元。《每日经济新闻》记者注意到，在上述案件中，“张某某母亲的窒息死亡是不是意外”是法院审理的关键，也是决定保险公司是否理赔的核心因素。那么，在保险公司的定义中，究竟哪些才是所谓的“意外”呢？

猝死、中暑往往不在意外保障范围内

“意外险的保障范围一般都会包括意外身故伤残、意外医疗、意外住院津贴等责任。”上述某业内人士对记者表示，而在意外险中，故意伤害、违法行为往往在免赔范围内。比如，受益人对被保险人的故意伤害或杀害行为、疾病导致的伤害或死亡、被保险人自身的一些违法犯罪行为、从事高风险运动等。

安徽省祁门县人民法院就曾审结一起意外伤害保险合同纠纷案件。案件中，李某（化名）生前通过保险销售员购买了一份团体意外伤害保险，但某天李某持逾期驾驶证驾驶无号牌正三轮摩托车发生交通事故，经抢救无效死亡，家属向保险公司申请理赔，保险公司称，李某系驾驶无号牌正三轮摩托车发生交通事故死亡，属于责任免除情形，并且保险公司已向投保人某人力资源公司履行了免责条款告知义务和保单送达等手续，故不承担给付保险金的责任。

李某家属上诉至法院，最终法院以李某驾驶无号牌正三轮摩托车属于驾驶无有效行驶证的机动车，符合交通事故中责任免除情形之一，判决驳回原告的诉讼请求。

据悉，在意外险中，高反、中暑和猝死往往是争议的重灾区。合同条款是否包含猝死、中暑等保障内容以及猝死等行为的定义是保险公司理赔的关键因素。

以意外险条款为例，某款意外险在宣传页面中标明含有意外伤害身故和伤残，意外医疗，飞机、火车、轮船、地铁等意外身故和伤残，但是在宣传栏中却没有提及对猝死的保障，而另一款意外险则在众多意外和伤残保障中，单独列出来对“猝死”的保障。上述某业内人士表示。“猝死、高反、中暑等意外行为，一般意外险宣传页面没有列明承保的话，基本是不保的。”

另一种情况，则是对猝死等意外的定义。保险条款中对猝死的定义往往为“猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后短时间内发生的非暴力性突然死亡，猝死的定义以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。”所以，在理赔时需要看清楚条款，判断是否符合理赔标准。

随手购买意外险也要看清产品条款，谨防理赔纠纷

据悉，现在很多产品已把“猝死”列入意外险的保障范围内，在价格相差不大的情况下，投保的时候买含猝死的责任的意外险会更好，意外医疗险可选择购买包含扩展自费项目的产品。

《每日经济新闻》记者注意到，现在意外险在保障范围方面，也越来越细化，聚焦不同出行需求和保障需求的消费者。据不完全统计，仅从产品名字来看，市场上就有航空意外险、旅行意外险、少儿意外险、老年人意外险等多种产品。

面对眼花缭乱的意外险产品，消费者该怎么选择呢？《每日经济新闻》记者注意到，现在意外险在保障范围方面，也越来越细化，聚焦不同出行需求和保障需求的消费者。据不完全统计，仅从产品名字来看，市场上就有航空意外险、旅行意外险、少儿意外险、老年人意外险等多种产品，保障范围、保障金额也不相同。

面对眼花缭乱的意外险产品，消费者该怎么选择呢？“意外险的保障内容通常包含了意外身故、意外伤残、意外医疗三项。”慧择保险经纪财产险线产品负责人刘甜表示，意外身故，一定要选不限身故场景的，比如同样是车祸身故，开车身故就赔100万元，而走路被撞就只赔10万元；意外伤残，可选择能保10级伤残的，有些只保最严重的几种伤残的产品，有时候缺个手指头都不赔的；意外医疗，因为其用到的概率最大，像日常的猫爪狗咬、摔伤烫伤等等，都可以用它来报销医疗费。刘甜表示，“建议消费者优先选能不限社保、0免赔且100%报销的产品，这样理赔门槛更低，也更容易赔到钱。”

此外，意外险作为一种保费低廉、保障范围灵活、保障功能较强的险种，在生活中，消费者往往会出现随手购买的情况，这也导致了很多消费者在购买产品时并不会详细去看保险产品的条款。

对此，北京市平谷区人民法院提示，保险合同作为解决保险争议的关键文件，在理赔流程中扮演着至关重要的角色。保险公司往往会仔细分析合同条文，寻找可能的拒赔依据。鉴于此，在购买保险前，投保人与被保险人务必主动且细致地审查保险单及合同细则，尤其要关注涉及个人权益、保险覆盖范围及免责事项的关键信息。

此外，若遇到资料不全或表述模糊的情况，应立即向保险公司工作人员索要完整资料或请求详细解释。对于合同中以加粗、加黑字体标注或需签字确认的条款，务必确保彻底理解后再进行决策。在因理赔产生纠纷时，应积极运用法律武器保护自身合法权益。