犯罪手段多样化、职业骗保专业化，“两高一部”发文从严惩处医保骗保
21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道医保基金一直以来都是不少人眼中的“唐僧肉”，近年来随着全方位监管常态化， 各种骗保行为频频被曝光。
为依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部现联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下称《指导意见》），与此同时，“两高”也发布了“关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例”。
《指导意见》要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用，统一法律适用标准和司法裁判尺度，确保“三个效果”的统一。
据官方披露的数据显示，2023年全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。另外，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。
据最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇介绍，近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件主要特点包括：所涉罪名集中化，主要为诈骗罪。医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%；犯罪主体多元化，参保人员占比超五成。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比54.08%。
“与此同时，犯罪手段多样化，职业骗保专业化。实践中，医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等，各种犯罪行为相互交织，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。此外，犯罪数额巨大，社会危害严重。有的医保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大，造成巨额医保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。”陈学勇说。
医疗保障基金是群众的看病钱、救命钱，基金的安全关系到参保群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。那么，到底该如何杜绝骗保行为？如何有效监管好群众的“看病钱”？
骗保行为缘何屡禁不止？
此次《指导意见》分为五部分，共26条。其中明确了医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。
在多个部门公开披露的医保骗保案件中，可以发现骗保手段日趋多样，如“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品、医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金、参保人员利用医保虚开药品转卖牟利、冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金、卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金、利用报销审核职务便利贪污医保基金等。
例如，据“两高”发布的医保骗保典型案例——陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案：2020年至2021年间，被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。
2020年至2021年间，被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。
2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。
“从这些案例不难发现，当前医保基金安全形势之严峻。”有业内人士对21世纪经济报道记者表示，欺诈骗保行为屡禁不止，除了犯罪分子越来越狡猾，骗保手段越来越复杂多样且隐蔽。
“医保基金骗保的问题不是今天才出现的，医院、药企、患者等三方都可能成为骗保的人群。在医院骗保的手段主要采取虚构病例、过度医疗、挂床等手段；在企业端，线下零售药店的医保刷卡、虚高药品价格、供应方输送回扣的现象已经愈发普遍；在患者端，慢病患者门诊开药，转手倒卖骗保的行为更是常见。目前，要想遏制这些行为还需要多方共同发力。”上述人士说。
基层医疗机构是群众求医用药的主要场所，尤其是基层作为慢病管理市场的主要部分，由于慢病用药量较大，但是在药品进购、贮存、监管等各方面相对大医院来说较薄弱，这也成为导致大多医保骗保案发生在基层医疗机构的主要原因。这也使得加强基层医疗机构管理制度和信息化智能监管变得尤为关键。
如何守护好参保人的“救命钱”？
随着人口老龄化程度的不断加深，医保基金在中长期平衡方面存在一定压力，规避不合理医保支出、防范欺诈骗保行为的重要性更加凸显。那么，该如何守护好参保人的"救命钱"？
对此，陈学勇指出，近一段时期以来，医保骗保犯罪案件多发频发，严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。这次“两高一部”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握等问题，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策指引。
下一步，具体而言主要可以聚焦以下四方面：
一是加大惩处力度。始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人及组织、领导犯罪集团的首要分子等，该重判的坚决依法重判。同时，切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，努力实现最佳的政治效果、法律效果和社会效果。最高人民法院将挂牌督办一批重大案件，加强监督指导，确保办案效果。
二是加强追赃挽损。把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，加大财产刑的判处和执行力度，并对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，依法追缴或者责令退赔。综合运用多种手段，全力追赃挽损，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
三是加强协作配合。加强与公安、检察、医保、卫健等部门沟通协调、协作配合，完善工作机制，加强行刑衔接，形成强大工作合力，确保打击有效、惩治有力。最高人民法院将联合有关部门开展医保基金使用违法违规问题专项整治工作，继续深化医保骗保问题整治，确保专项整治工作取得实效。
四是加强诉源治理。坚持治罪和治理并重，依法能动履职，积极参与企业合规改革，结合办理案件，深入调查研究，发现社会治理和行业监管存在的问题和漏洞，向有关部门提出有针对性的司法建议，促使有关部门完善监管、堵塞漏洞，推动依法治理、系统治理、综合治理、源头治理，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制。
坚决打击医保骗保违法犯罪行为也是今年政府工作报告中提到的重要内容。今年政府工作报告提出：推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。
医保基金常态化监管成趋势
在采取上述措施强化医保基金监管的同时，在不少业内人士看来，要加强长效机制建设，围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势、新任务，深入研究针对性的监管举措，着力破解各类监管挑战和难题。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林日前在接受21世纪经济报道记者采访时表示，想要强化医保监管防止骗保，可以借助大数据的手段设立自动监管体系。一方面，从中观层面来看，可以分析医疗行为和费用间关系，实现管理精准化。总额控制下医保超支风险将转移至医疗机构，可能出现推诿重病人、增加自费费用等问题，与原本“保障质量、规范诊疗”的目标背道而驰，科学、合理地平衡费用增长与医疗发展需要大数据的支撑；另一方面，从微观层面来看，通过多元化技术手段，可以加强理赔运营监管。防范基金风险是医保资金管理的底线，通过大数据和临床知识的有机结合，建立专业分析技术和引擎，及时发现分解住院、不合理医疗服务、诊断和处方药品指征不匹配、药品剂量超标等问题，可有效降低欺诈、浪费、滥用等费用风险。
“对新技术、新工具、新手段在医保领域的探索和应用进行梳理，服务于医保服务更高效、监管更智能、决策更科学，以及优化医保全流程业务服务奠定良好基础。”金春林说，合理利用数据挖掘技术是在新的发展时期实现“智慧医保”的必要工具，也是实现“公平医保”、“法治医保”、“安全医保”、“协同医保”的重要保障。
上述业内人士也强调，想要推动医保基金常态化监管需要加强行业关于医保基金合理使用的相关教育，行业自律标准也需要进一步提升；同时，需要加强针对医保基金监管的各种检查，如自查、飞检等，以此起到行业警示的作用；加入社会监管和第三监管机制，以此杜绝相关违规违法行为的出现；可以借助大数据、智能化技术手段，实时对于医保基金的支付情况进行监管，实时了解医保基金的信息；另外，需要建立诚信制度，严格打击虚假就医、购药的行为。
“目前，不少地方基层的确存在欺诈、骗保、滥用浪费等现象，这与趋利、酬金分配不均有一定的关联，特别是在监管薄弱地方，如民营医院和地方药店这些现象尤其严峻。所以，必须让监管长些牙齿，增加威慑力，帮助更多真正有需要的人保护好救命钱，让医保发挥最大的价值，确保群众利益不受侵害。”该业内人士说。