高雄民生醫院開錯刀/經手5人皆未確認患者身分 中風翁遭胸腔引流
高雄市立民生医院爆发离谱「开错刀」乌龙疏失,手术室昨天正常作业,没有受到影响。记者刘学圣/摄影
高雄市立民生医院本月四日爆「开错刀」严重医疗疏失,要帮胸腔脓疱病患做引流手术,却错把隔壁床的低血压患者推入开刀房,全程经手五人都未确认患者身分,主刀的胸腔外科主任陆希平动刀后才惊觉患者没病灶,闹了乌龙。院方及高市卫生局查出,陆事后还要求补签手术同意书,涉伪造病历,被记两大过免职,全案将移送高雄地检署侦办。市长陈其迈说「低级错误」,很不应该。
据了解,被开错刀的七十岁多黄姓男病患是低收入户,中风无法表达,长年住安养中心,仅有一名胞弟但失联,院方聘请看护照顾,目前术后状况良好。
民生医院副院长张科说,黄男因低血压住院,与另名年纪相仿的张姓男子住同间病房,四日张男因胸腔脓疱要做胸腔引流手术,是当天第一台刀,上午八时正好是白班与大夜班交接期较混乱,但依手术标准程序,应由开刀房护理师通知护理站护理师,再把病患送至开刀房,不料陆希平竟直接打电话到护理站,导致后续一连串疏失。
黄男从病房被推入开刀房,过程中包括运送工友、病房护理师、手术室护理师、麻醉医师都没进行病患辨识确认,当护理师要给药时,才发现黄男不在床位,想要制止已来不及。张科说,病患辨识最基本是看手圈,和病患本人或家属确认,不过黄男中风无法表达,加上没有家属,无法进一步口头确认。
卫生局调查也发现,陆希平仅确认病历、手术部位,却疏漏注意病患身分识别,发现开错刀后,竟通知送病患入院的护理机构,要求补签同意书,疑涉做不实同意书。
开业四十四年的民生医院出包并非首次,二○一○年十二岁林姓女童左手手腕骨折,到民生医院开刀,在麻醉拔管后心跳呼吸异常,经三度电击、施打强心剂急救才救回一命,事后却缺氧性脑病变、智商大幅减退。
卫生局表示,陆希平记两大过免职,移付医师惩戒,麻醉医师、开刀房护理师、病房护理师及运送工友均记过一次;开刀房主任、开刀房护理长、病房护理长记申诫两次。颜家祺民生医院院长职务也遭免除,由市立医院管理中心执行长林盟乔代理院长,拟开罚民生医院最高五十万元。
5关卡失灵 高雄民生医院开错刀 制表/潘奕言