工商社论》拜登国情咨文的两党共识契机医疗照护政策

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美国总统拜登2月7日率领阁员前往参众两院，发表新年度的国情咨文。在座聆听的共和党参众议员，因为对于不少政策主张不满，不时打断演说过程。坐在拜登右上方，新任共和党籍众议院议长麦卡锡，面无表情的肢体语言，足以说明一切。尽管如此，在两党激烈竞争的此时此刻，还是有不分党派，全场起立鼓掌的难得场面，而那正是拜登谈论到「医疗保险」和「医疗补助」的时候。

首先，新冠疫情死亡人数，超过112万人，对于美国的民主政治和资本主义社会，是一种讽刺。因为「看不起病」而亡故，都会城市最基层的少数族裔（非洲裔和拉丁裔）、以及女性族群生命与健康受威胁，疫情前后生活无以为继，对于民主党的拜登来说，都是一项重大警讯。

其次，拜登此次国情咨文最重要的意义，除了间接表达连任意愿之外，也试图与共和党掌握的118届众议院，在政经社会议题上寻求最大公约数。只有跨党派的医疗照护政策，才能让共和党的参众议员，起立鼓掌。在疫情过后，攸关生命健康的医疗照护政策，也无疑是拜登的重要政治资产。

最后，针对美国国债上限能否再及时调高，两党有不同的看法。有鉴于众议院对于联邦政府预算的筹款编列、监督审查、乃至于最后的动支拨款，拥有难以替代的权力，就算是总统，「在钱的面前」，也是英雄气短。换言之，调整联邦预算的优先顺序，可能、也必须是化解双方政治歧见的前提，则「医疗保险」和「医疗补助」，就成为朝野两党的共同语言。

美国联邦政府的预算，分为「强制性」（mandatory）和「权衡性」（discretionary）。后者是可以逐年降低，也可以调高；前者则有国债利息的支付，以及所谓的「应享权益」（entitlement）。此其中，国债利息的支付，是中长期的问题；而「应享权益」的支出，则有即时的政治效应。

为争取选民的支持，两党有志一同；国民健康和养老照护，成为「应享权益」的支出，殆无疑义。美国历史上最重大的两项社会立法－「医疗保险」和「医疗补助」（都是在1965年所制定），其中医疗保险属于「应享权益」，是为了老年族群设置的联邦补助方案，足以涵盖老年人的一半医疗照护支出，每年花费近6,000亿美元；医疗补助则是「社会福利」，因为可以扩及「平价医疗健保法」没有保险的人，而且是由联邦政府和州政府，共同补贴给贫穷族群。

回顾2011年，二战后第一批婴儿潮、7,800万名的族群，需要更多、更好的医疗照护，这是跨党派的共识，也是民主党欧巴马总统推动「平价医疗健保法」（Affordable Care Act）的原因。12年来，这一整个世代的族群，陆续成为65岁以上的长辈。由于愈来愈多的选民符合资格，再加上缺乏「公共的」选项，大部分是透过私人保险公司和医疗机构的运作，一方面，医院和医师被保证可以收到诊疗费用，另一方面，法律设定的给付上限，只占医疗保险支出的一小部分。因此，联邦预算支出的激增，高达美国GDP的20％，成为无法回避的结果，也是两党要共同承担的历史共业。

过去一个甲子，美国历经不同的医疗照护改革，在民主党和共和党执政期间，也提出不同的撙节支出对策。接受补助的病患，被政府要求必须负担更高的「自付额」，针对医院和医师的诊疗费用，控管病患住院天数的上限，用以抑制医疗资源的滥用。在医疗保险的制度下，因而设立「有利益，不一定有公共」的医疗机构：其一，照护费用比较低廉、照顾末期病患的护理之家，或是老人照护机构和安宁疗养机构。其二，在共和党长期主政的州，开始透过公开投标而得标的医院，收容接受政府补助的病患，以撙节政府支出。

无论什么样的制度设计，都涉及到保险公司、医疗机构、医师与护理人员、病患与家属；而愈来愈昂贵的医疗商业保险费用，以及「公司不承保民众投保之前，就有的疾病」，将愈来愈多的美国人民推出现有的医疗照护体制。因此，将联邦政府和州政府有限的资源，挹注在政策利害相关个人、组织、团体的医疗照护上，则拜登无法做到的是，增加社会福利、提高企业税率、提高举债上限，正好是两党有明显差异的主政思维。国情咨文，只是政策主张的风向球，政治协商，必须要重新启动，而「医疗保险」和「医疗补助」，则是相对容易达成共识、彼此互惠，在政府预算没有效率的「必要之恶」！