禾馨涉开不实诊断证明诈保 网友揭业界高招理赔手法

禾馨涉开不实诊断证明诈保，营运长林思宏500万元交保。(中时资料库)

禾馨医疗集团遭检举涉嫌开具不实医疗诊断证明，供产妇向保险公司诈领剖腹医疗给付，包括营运诊林思宏在内的5名医师讯后均以500万至100万交保，但昨天深夜PTT论坛却有网友以「业内老实说，禾馨这次真的大包」为题，揭开理赔及收费手法。但禾馨发声明指出，不会介入及指示医师提供医疗服务及相关证明，切割的意味浓厚。

台北地检署13日指挥刑事局搜索旗下5间诊所，将营运长林思宏等5名医师、20名产妇带回侦办，初估3年多来已协助近300名产妇诈领保险金，金额高达3000万元。北检讯后，谕令林思宏交保500万元，另涉案医师吴孟宗200万、薛雅莲100万、黄贵帅100万、林冠宏300万元交保。

昨天深夜，网路PTT爆挂版出现一则名为「业内老实说，禾馨这次真的大包」的贴文，网友表示，禾馨的包外表看似保险业公开的秘密，实则不然。

禾馨涉开不实诊断证明诈保，网友在PTT上揭露业界手法。(翻摄自PTT)

禾馨涉开不实诊断证明诈保，网友在PTT上揭露业界手法。(翻摄自PTT)

网友解释，一般所谓的公开秘密是，一般保险公司对于产妇的理赔，，仅限于医生判断「有需要使用健保给付之外的医疗行为」，理赔上就是依照医生的诊断证明以及收据，做实质支付或手术定额给付，这部分就有个解释空间。

网友比喻，例如医生会判断产妇的体型状况，骨盆腔大小，胎儿的胎位或各种理由来决定生产方法，因此有医师自由解释空间。

禾馨涉开不实诊断证明诈保，网友在PTT上揭露业界手法。(翻摄自PTT)

禾馨涉开不实诊断证明诈保，网友在PTT上揭露业界手法。(翻摄自PTT)

所以有些孕妇可以拜托医生进行非必要的医疗行为，等于在诊断证明书上背书，据此向保险公司请领理赔金，这算是医师自由心证。

但网友也说，但有些医师不想沾染上麻烦而不愿配合，因此举证上困难，一直以来保险公司对此都是睁一眼闭一眼。

至于保险公司部分，网友表示这次事件是由两家保险公司向检方提供理赔资料，通常愈小间的保险公司在实质支付的额度上都愈有竞争力，如果再加上双实支付，生个小孩理赔金破百万轻轻松松。

而实支实付的部分通常拆成手术费加杂费，禾馨这次做的事就是修改收据，将没有进行的手术或杂费灌在收据内，以求收据金额达到保险公司实支实付单一事件理赔上限。

网友比喻，例如孕妇生产自费花了20万，但公司内部修改收据达到实支实付理赔上限50万，等于孕妇借由保险不当得利30万，如果做双实支就是30万加50万。

保险公司一定会觉得有异，为何每个在公司保的孕妇都赔到上限，所以这次才会闹那么大。而网友更直指，禾馨的后台系统甚至有修改前的收据资料，而修改收据已涉及商业诈骗，一旦成罪将无法脱身。

检警目前初步掌握诈保金额都由孕妇领取，事证未指向禾馨抽取佣金，怀疑是为揽客「给孕妇好康」。检警初步清查，查扣三百多笔可疑请领，金额约三千万元。

禾馨发布声明表示，尊重所属医师针对每个个案的专业医疗判断，不会介入及指示医师提痛医疗服及相关证明，媒体臆测诈保数百万元为不正确内容，禾馨医疗将充分配合调查工作，以厘清事实真相。