护士未察觉出血迹象，致一母亲不幸离世

一项调查表明，一位母亲因护士未能察觉其致命性出血的迹象而离世。

26 岁的夏洛特·罗斯科（Charlotte Roscoe）今年 1 月因感到“胸痛”，前往位于大曼彻斯特法恩沃思的皇家博尔顿医院。

然而，由于一个致命的差错，护士未进行关键的血栓扫描，而是诊断她感染了，并让其出院。

这位母亲随后在一天后于曼彻斯特的家中死于主动脉夹层——即心脏向外供血的主动脉壁发生撕裂。

针对她的死亡展开的一项调查表明，依照国家指南，可以进行两种扫描中的一种，然而护士选择了无法检测心脏异常的那种测试。

验尸官迈克尔·彭伯顿（Michael Pemberton）警告称，这是一个“错失的挽救她生命的良机”。

罗斯科女士今年 1 月 22 日因胸痛前往皇家博尔顿医院。

据了解，她“被怀疑”患有病毒性胸部感染。

验尸官称，为确认是否存在肺栓塞，要求进行扫描。肺栓塞是一种危及生命的疾病，当血块阻塞肺部动脉时就会出现，可能需要做两项检查。

国家指南指出，可以进行 VQ 或 CTPA（CT 肺动脉造影）检查，这次做了 VQ 扫描，“证实没有肺栓塞”。

验尸官指出：“该检查检测不出任何心脏异常，而 CT 扫描类型可能会检测到，还有可能导致进行其他检查。”

他说，对于显示罗斯科女士心脏扩大的 X 光片“没有采取后续跟进措施”，这是因为“对图像的目视检查被认为是正常的”。

所以，这位母亲在 1 月 23 日下午 5 点出院了。

据悉，临床评估小组所看到的“正常”观察结果最后一次是在早上 7 点刚过进行的，在此期间本应进行两组观察，然而却没有做。

罗斯科女士因“疑似下呼吸道感染”离开了医院，但尚未作出正式诊断。

回到位于法恩沃思的家之后，罗斯科女士感觉不适上床睡觉——第二天她的父母去上班时她还没起床。

她父亲大约下午 3 点回家时，发现她已经死了。

尸检发现她死于“升主动脉夹层和主动脉根部破裂导致心包积血”。

验尸官说：“这是一种罕见的情况，通过 CTPA 扫描和随后应做的 CTAA 扫描可能会检测出来，但并没有特别要求做这些检查。”

他指出，VQ 测试是“合理的”，符合皇家放射科医师学院有关检测是否存在肺栓塞的指南。

“虽然通过进行 CT 扫描来检测未识别的主动脉夹层存在错失良机的情况，但鉴于其灾难性的性质和低存活率，不能说这在概率权衡上会阻止死亡，”他补充说道。

在一份关于未来死亡预防的报告中，彭伯顿先生针对她的死亡提出了几个“令人关注的问题”。

他说，皇家放射技师学院的指导意见表明，在考虑肺栓塞的诊断时，CTPA 和 VQ 扫描“同样适宜”。

彭伯顿先生说，该学院最近的一份报告考虑了对于所有疑似这种危及生命状况的患者，VQ 扫描是否应当“被取代”，但表示不明确这是否得到了恰当的考虑。

他还提及了一位医生的证据，这位医生让罗斯科女士去做扫描检查。

据了解，这位医生“认为她已经请求开展 CTPA 检查”，但用于请求扫描的表格意味着该请求将被“审查”，并且“在放射科医生考虑之后安排合适的扫描方式”。

彭伯顿先生说：“医生表示，就扫描请求跟放射科进行沟通并非正常情况。”

“一位放射科医生提供的证据表明，如果对要进行的扫描类型存在任何偏好，预计临床医生会和放射科医生进行沟通，以便对此展开讨论。

“在我看来，在这种情形下，没有意识到得使用正确的表格，需要具体说明，为特定类型的扫描请求给出理由，并在适当的时候与放射科联系。

“如上所述，鉴于事后报告里没有涉及放射技师，也没有提出相关行动，不清楚是否已经考虑了此事，或者是否已经采取了任何行动来避免未来出现混淆。

大曼彻斯特的助理验尸官彭伯顿先生给出了“医院死亡”的裁决结果。

他将《预防未来死亡报告》发送给了皇家博尔顿医院，该医院有 56 天的时间进行回应。