患儿反复头痛2年余，竟是这种血管炎所致！临床查因干货满满
*仅供医学专业人士阅读参考
是颅内疾患，还是另有原因？
撰文｜刘医生
这位患儿头痛2年余来诊，10岁的儿童竟然监测出血压为210/110mmHg，“儿子其他地方也没有问题，怎么会检查出这么高的血压呢？”，家长疑惑不解，对儿子的原因不明的头疼也感到痛心，经过疑难病例讨论排除了众多导致高血压的原因后，医生考虑可能是一种罕见的血管炎所致，如何查出的“凶手”让我们一起往下看看吧～
病例资料
主诉：间断头痛2年余入院。男，10岁，体重：22kg。
现病史：
患儿2年余前出现头痛，以前额为主，呈钝痛，且以情绪激动时发作明显，头痛时监测血压高，最高可达210/100mmHg，遂于神经内科门诊就诊，完善相关检查未明确病因（具体描述不清，未提供相关报告）。
出院后仍有间断头痛发作，表现同前，家属自行予患儿口服“硝苯地平、酒石酸美托洛尔”治疗，约半小时后头痛缓解，监测血压波动于110-140/50-80mmHg之间，家属携患儿就诊于上级医院，考虑“继发性高血压待排除外”，建议完善头颅CT：未见明显异常，之后仍有间断头痛发作，监测血压高，家属自行予患儿口服上述药物不规律治疗至今，余未予特殊处置。
入院1天前患儿头痛加重，症状同前，但不易缓解，监测血压为210/110mmHg，遂就诊于我科。患儿自发病以来，近2周无发热，无咳喘，无呼吸困难，无呕吐及腹泻，无头晕、晕厥及眩晕，无视物模糊，无胸闷及胸痛，无耳鸣，无抽搐，无关节及肌肉疼痛，无皮疹等症状，精神食欲尚可，大小便外观正常。
既往史：既往体健。无传染病史，无手术及外伤史，对青霉素过敏，无输血史。生长发育良好，按需接种疫苗。
体格检查：入科后监测血压：105/70mmHg。心、肺、腹及神经系统查体均未见明显异常。四肢肌力及肌张力正常。左侧桡动脉搏动有力，右侧桡动脉无明显搏动。双足背动脉搏动好，锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部、腹部均可闻及血管杂音。
高血压元凶揪因
儿童高血压[1]：
定义：3次或3次以上平均收缩压和（或）舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。
分类：主要分为原发性及继发性高血压两大类。
结合该患儿临床症状+体征+辅助检查进行以下分析：
一
原发性高血压：
①遗传因素[2]：父母存在高血压，家族性基因突变等。
分析：此患儿父母无高血压家族史，必要时可完善基因检测明确。
②肥胖[3-4]：肥胖是儿童原发性高血压的危险因素，儿童高血压与体重、身高及体重指数呈显著正相关。
分析：该患儿体型、体重较同龄儿相仿，暂不考虑此因素。
③饮食[3,5]：高盐饮食与高血压之间呈正相关。摄入盐增加可致体重、钠交换和血容量增加，还可增加动脉壁的硬化程度，降低动脉的扩张度，从而引起血压升高。分析：该患儿饮食较清淡，暂不考虑此因素。
④其他因素：研究表明小于胎龄儿和低出生体重儿较正常体重儿易发生高血压[6]。可能与这些患儿在母亲子宫内营养不良或有生长发育迟缓的婴儿，在出生后处于营养转型的环境中，反而更容易出现体质量的追赶生长，与之伴随的可能是血压水平的快速上升，从而增加罹患高血压的风险[7]。
分析：该患儿为足月儿，暂不考虑此因素。
二
继发性高血压[8]：
1心血管疾病：
1.主动脉缩窄：以上肢血压高、下肢血压低，下肢动脉搏动弱为主要特征。分析：该患儿查体：双足背动脉搏动好，监测四肢血压：双上肢血压＜双下肢，结合心脏彩超未见明显结构异常，暂不支持主动脉缩窄。
2.多发性大动脉炎：若胸主动脉受累，则出现上肢血压高，下肢动脉搏动减弱或消失，胸部下方有时可闻及血管杂音；若腹主动脉受累，则出现上肢血压高，股动脉搏动减弱或消失，腹部可闻及血管杂音，化验可有血沉快等。
分析：该患儿有间断头痛病史，无发热等不适症状，监测血压波动于100-210/50-110mmHg
查体：左侧桡动脉搏动有力，右侧桡动脉无明显搏动。双足背动脉搏动好，锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部、腹部均可闻及血管杂音。
辅助检查：入院后化验CRP高、血沉快，风湿系列（包括抗核抗体谱、抗血管炎筛查、类风湿标志物检测、类风湿因子等）：均为阴性；
肾血管、腹部血管彩超：双肾动脉流速增快，阻力指数增高；降主动脉及腹主动脉起始段内膜增厚；肠系膜上动脉起始处狭窄。
颈部血管彩超：右侧锁骨下动脉起始处狭窄，双侧颈总动脉内膜弥漫增厚，双侧颈外动脉起始处狭窄，右侧锁骨下动脉起始段狭窄。
双上下肢血管彩超：双上肢深静脉未见明显异常，双侧髂静脉及双侧下肢静脉血流通畅；双侧髂动脉及双侧下肢动脉未见明显异常。
腹部CT：见腹主动脉较长范围管壁增厚，官腔相对狭窄。
胸部+上腹部核磁：主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及部分腹主动脉、腹腔干起始段管壁增厚。
骨髓穿刺术：未见明显异常。
2肾脏疾病：常见疾病比如：急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾盂病、慢性肾盂肾炎。少见疾病：肾功能衰竭、先天性多囊肾、肾盂积水，溶血性尿毒症综合征、结缔组织病（如：系统性红斑狼疮、肺出血肾炎综合征）肾损害、肾肿瘤、肾移植术后等疾病。肾血管疾病：肾动脉狭窄（单纯或继发于大动脉炎），肾动脉炎、肾静脉炎、肾动脉钙化。
分析：该患儿无腰疼，查体肾区无叩击痛，入院后化验肾功能、尿常规正常；肾脏彩超：双肾皮质回声稍强；肾血管彩超：双肾动脉流速增快，阻力指数增高，考虑肾脏及肾血管改变为继发性改变。
3中枢神经系统疾病：脑水肿、脑肿瘤、脑炎、颅内出血等。分析：该患儿有头痛症状，神经系统查体阴性，颅脑核磁+动静脉血管成像：右侧眶回局部脑软化并脑萎缩改变；右侧脑室体部旁及半卵圆中心白质异常信号；颅脑MRA未见明显异常，考虑颅内改变为继发性改变。
4内分泌疾病：常见原因：使用糖皮质激素。分析：该患儿无特殊用药史，暂不考虑此因素。少见原因：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进（桥本氏甲状腺炎）、先天性肾上腺皮质增生症等。分析：该患儿入院后化验高血压三项（立位）、（卧位）：血管紧张素II、醛固酮、肾素浓度，均正常；甲状腺功能：正常；同型半胱氨酸、性腺激素检测、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常；肾上腺彩超：未见明显异常，目前不支持内分泌疾患导致的血压高。
综上所分析，目前患儿诊断考虑多发性大动脉炎。
患儿确诊后治疗：确诊后口服醋酸泼尼松片（早上10mg、中午5mg、晚上5mg）、甲氨蝶呤（7.5mg/次每周1次）抑制免疫反应；叶酸（5mg/次每周1次甲氨蝶呤口服后第2天）；阿司匹林肠溶片（75mg/次日1次）、双嘧达莫片（25mg/次日3次）抗凝、抗血小板聚集；钙剂、维生素AD滴剂、维生素D滴剂、维生素C片、维生素B片等营养支持治疗。定期门诊随访、评估病情。
总结
多发性大动脉炎[9]：儿童多发性大动脉炎（Takayasu's arteritis，TA）是主要累及主动脉及其一级分支的慢性系统性血管炎。本病病因未明，缺乏特异临床表现，发热、高血压及急性期反应物升高可为早期预警表现，对可疑病例积极行计算机断层成像血管造影技术（CTA）和磁共振成像血管造影技术（MRA）等血管影像学检查有助于早期诊断。
临床表现：
1.包括全身系统性炎症和受累血管功能障碍表现：发热、乏力、体重减轻、胸闷、头晕头痛、关节肿痛、腹痛等，查体可有高血压、脉弱或无脉、脉压差增大、闻及血管杂音、心脏杂音等。
2.儿童TA缺乏特异表现，常以发热和血压升高就诊，误诊率极高。
3.儿童TA临床表现差异较大，受累血管部位不同，可出现不同的临床表现，如累及颈动脉和椎动脉可引起脑血流减少，临床表现为头晕、头痛、惊厥、视力受损等；累及肠系膜动脉可引起腹痛、腹泻和消化道出血；累及肺动脉可引起胸痛、呼吸困难、咯血等。
4.在儿童不明原因发热的诊断中，应当注意血压不高的早期TA，查体时应关注特殊部位的疼痛及触痛，如颈动脉区触痛或转颈时的疼痛，必要时辅助相应部位的影像检查。
5.婴幼儿TA不能准确表达头晕、头痛等高血压的症状，多表现为发热、嗜睡、精神萎靡等非特异症状，更易误诊。
检查：
1.实验室：TA缺乏特异性血清学标记物。在疾病活动期可发现C反应蛋白及红细胞沉降率等炎性指标升高，血常规中可见白细胞及血小板升高，血红蛋白轻度降低。白细胞介素（IL）-6、IL-18、S-100蛋白、PTX-3、MMP-9等细胞因子在活动期TA明显升高。部分TA患儿病原学检查可发现结核菌素试验阳性、抗链球菌溶血素O升高，免疫学检查可发现免疫球蛋白升高、抗核抗体（ANA）阳性或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，但不具特异性。
2.影像学：TA在影像上主要表现为动脉管壁的不均匀增厚，管壁无强化或可见轻度强化；动脉管腔的不同程度狭窄或扩张，严重者可呈现管腔闭塞或动脉瘤形成；部分患者可伴发主动脉夹层形成。
数字减影血管造影技术（DSA）是影像诊断的金标准，但其因有创性、辐射剂量大、检查成本高等因素，应用受到限制，已逐渐被计算机断层成像血管造影技术（CTA）和磁共振成像血管造影技术（MRA）代替。超声检查对于血管壁厚度、血管腔径线、血流流速均可进行观察测量，尤其是对四肢血管结构的检查更为方便；但对大龄患儿的胸主动脉的探测会受到一定的限制（肺内气体、心脏搏动等）。
诊断：
目前临床上广泛应用的儿童TA的诊断参照2010年EULAR-PRINTO-PRES发布的儿童TA分类标准：血管造影异常[传统造影、CT或MR提示主动脉或其主要分支及肺动脉出现动脉瘤或扩张、狭窄、闭塞或管壁增厚，且除外纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）及其他原因所致]，并具备以下5项中至少1项：
（1）脉搏减弱或间歇性跛行。
（2）四肢血压不对称。
（3）血管杂音。
（4）高血压。
（5）急性期反应物升高（ESR＞20mm/h或CRP升高）。
当临床怀疑儿童TA的诊断时，建议对主动脉及其各个分支进行充分的临床和影像学评估。
鉴别诊断：川崎病、白塞综合征、纤维肌发育不良。
治疗：
1.糖皮质激素，是当前治疗TA的一线药物。建议口服糖皮质激素，泼尼松起始剂量为1～2mg/（kg·d），最大剂量60mg/d。2～4周的初始治疗后，如患者临床症状和炎症指标明显改善，可将激素逐渐减量，在治疗3个月后泼尼松减量至15～20mg/d[0.5mg/（kg·d）]，之后减量速度延缓，建议在6～12个月内激素减至≤10mg/d[0.25mg/（kg·d）]。疾病不活动持续2年以上患者尝试停用激素治疗。对于病史较长、无任何活动性血管炎的症状和体征，CRP和ESR值正常，儿童PVAS为0分的后遗症期患儿，则不建议激素治疗。
2.免疫抑制剂：对于活动性TA病例，免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗优于单用糖皮质激素治疗。常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）、霉酚酸酯（MMF）。多数专家建议将MTX作为TA的一线治疗，以减少激素应用，MTX建议剂量为每周10～15mg/m2，口服。
3.生物靶向药物：
对于复发或难治病例，糖皮质激素及免疫抑制剂治疗同时可联合肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂或IL-6受体拮抗剂治疗，对常规免疫抑制剂耐药或激素依赖患者亦推荐应用。
TNF-α拮抗剂中常用的是英夫利昔单抗（infliximab），剂量为5~6mg/kg，0、2、4、8周各1剂，以后每8周应用1剂，或0、2、4周各1剂，以后每4周1剂。
阿达木单抗（adalimumab）也是常用的肿瘤坏死因子α拮抗剂，剂量为每2周40mg（体重＞30kg）或24mg/m2（体重≥30kg）。
托珠单抗（tocilizumab）是常用的IL-6拮抗剂，给药剂量为体重＞30kg者，每次12mg/kg，体重≥30kg者，每次8mg/kg，每2～4周给药1次。
4.抗血小板凝集和抗凝治疗：TA患者是否需要抗凝治疗，目前争议较多，暂不推荐常规为TA患者加用抗凝治疗。可加用阿司匹林或其他抗血小板治疗。
5.手术治疗：目的是解除血管狭窄，通过血管置换、球囊扩张或旋切重建血液循环，改善器官供血以期纠正远端肢体或器官、组织缺血导致的并发症。可能需要手术干预情况包括：冠状动脉受累有继发组织器官梗死风险；肾血管性高血压，内科治疗无效出现肾功能恶化；多发颅内血管受累致脑缺血等。
6.预后：大多数TA对激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗敏感，预后较好。如果TA急性期没有积极治疗，进入慢性期，造成血管狭窄，特别是累及肾动脉造成高血压者预后不佳。
引起头痛、血压升高的原因不应局限于颅内疾患，因多系统分析病情，需注意风湿性疾病及血管病变；此患儿间断头痛，头痛时监测血压高2年余，家属及门诊大夫未高度重视，未系统检排查，家属仅予患儿口服降压药物缓解病情，看似缓解实则病情仍在进展。因此，对于反复头痛、血压高的小孩，家属及门诊大夫应提高警惕，必要时各系统排查。
参考文献：
[1]齐建光等.美国儿童青少年高血压最新诊治指南.使用儿科临床杂志.2006(01).
[2]张莹，焦怡琳等.我国儿童青少年原发性高血压影响因素的Meta分析.中国儿童保健杂志.2014,09(17).
[3]中国心血管杂志Chinese Journal of Cardiovascular Medicine，DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.
[4]Sorof J M, Lai D, Turner J, et al.Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school age children[J].Pediatrics, 2004, 113:475482.
[5]杨裕华,王际莘,贺法宪.摄盐量相关性疾病研究进展[J].中国老年学杂志,2011,31(15):3003-3006.
[6]张晓铭, 张美仙, 侯冬青, 等.出生体重对儿童期和成年期高血压影响的队列研究[J].中国循证儿科杂志, 2011 (3) :199-204.
[7]米杰.我国高血压的防治必须从儿童抓起[J].中华预防医学杂志, 2014, 48 (5) :337-339.
[8]马沛然,姜宏磊.儿童高血压的病因和诊断程序.中国实用儿科杂志.1005-2224（2004）08-0451-02.
[9]苏改秀,赖建铭,侯俊,吴凤岐,孙菲,毛华伟.中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之二——多发性大动脉炎.DOI：10.19538/j.ek2023040602.
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本文来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑：月亮
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