健保署大家醫計畫 揪共病照護邊緣人

三高、糖尿病、肾脏病等患者众多，健保署将于明年推广「大家医计划」，预计纳入六百多万名慢性疾病，提高治疗品质。记者林澔一／摄影

糖尿病被喻为「万病之源」，能否妥善预防照护，为慢性病管理成功与否的重要关键，联合报元气中心分析全国廿二个县市二○二二年「糖尿病共同照护网」、「初期肾脏病照护网」收案率，宜兰县、彰化县、南投县表现杰出，至于医疗资源相对充裕的六都，表现却不尽理想，除了桃园，皆落在中后段，形成「城市中的偏乡」奇特现象。

随着国人罹患慢性病的人数愈来愈多，民国八十五年，当时的卫生署在宜兰县试办「糖尿病共同照护」计划，这是台湾第一个推动共同照护网的地区，民国九十年持续推动「糖尿病（ＤＭ）品质支付服务方案」，全国廿二个县市均已建构糖尿病共同照护网络。

ＤＫＤ照护方案 一次就医追踪2病

2022年全国各县市初期肾脏病照护网、糖尿病共照网收案率 制表／王柏云

健保资料显示，二○二二年符合糖尿病收案人数为一六二万三四三四人，纳入糖尿病（ＤＭ）品质支付服务方案人数为九十七万八一九八人，收案率约六成。符合初期慢性肾脏病收案条件的人数一四三万二七二七人，纳入初期慢性肾脏病（ＣＫＤ）医疗给付改善方案者四七万四六七四人，收案率约三成。

两个照护网皆由各地医疗院所收案，非地方卫生局。收案院所包括医学中心、区域医院、地区医院或基层诊所，仰赖地方医护团队共同努力。

健保署统计，二○二二年「糖尿病共同照护网」收案率，全国平均收案率为六○％，前三名分别为宜兰县（六七％）、桃园市（六六％）、台东县（六五％）。相较之下，二○二二年「初期肾脏病照护网」收案率略低，全国平均为卅三％，前三名分别为桃园市（四二％）、彰化县（四一％）、南投县（四一％）。

六都糖肾病患多 共照收案率却低

该项统计发现，六都虽然拥有丰富医疗，但因病患人数众多，以致不少糖尿病、肾脏病患者并未被「接住」纳入共照网，接受完善慢性病预防、照护，而这些病患者虽住在城市中，但在医疗照护上，却有如都市边缘人，还不及于宜兰、南投等县市。

中华民国糖尿病学会理事长黄建宁表示，六都看似资源丰富，但患者相对较多，一家医学中心如照护一、两万名糖尿病患者，就需要众多卫教师、营养师，但基于人事成本考量，各县市足额专业人员的聘雇，可能反映在收案率数字的高低。

人口老化，慢性病患者愈来愈多，健保统计，去年慢性病就医人数达一二八六万人，平均每两人就有一人罹患慢性病，且共病比率偏高，逾七百万人罹患两种以上慢性病，光是慢病健保支出费用就超过两千多亿元。

大家医明年上路 糖尿病患最优先

为此，健保署预定明年推行「大家医计划」，整合各项品质绩效量测指标系统、落实品质改善试办计划（Ｐ４Ｐ），整合糖尿病（ＤＭ）、初期肾脏病（ＣＫＤ）、糖肾共照（ＤＫＤ）、气喘（Ashma）等以病患为中心的共同照护计划。

健保署长石崇良表示，「大家医计划」系以「病人为中心」，整合原先家医计划与糖尿病共照网、慢性肾病等论质计酬计划，让病人可以接受完整的医疗服务。其中以糖尿病患为第一优先对象，透过健保资讯系统找出正接受治疗、但未加入家医计划及论质计酬等计划的糖友，由卫生单位指派与该病人互动最密切的医师，担任其家庭医师。

ＡＩ建风险模型 提前医疗及卫教

此外，将以人工智慧（ＡＩ）预测风险，例如透过「绿、黄、橘、红」等不同灯号，给予不同的风险预测，建立预测模型。例如，风险预测为橘灯的病人，就应严格控制血糖，否则就可能走向红灯。此时，应由家庭医师进行管理，给予医疗及卫教。

未来健康存折将加入相关资讯，病人可以查阅，得知警讯，逐步学会照顾自己，石崇良表示，如果病人能够做好自我照顾，规律用药，并从饮食、运动等着手，就可能在半年、一年后，灯号由橘转黄，甚至转绿。