李克聪／普悠玛翻覆周年 台铁有学到教训吗？
●李克聪／中央警察大学交通管理系兼任副教授、消基会交通组副召集人
21日是普悠玛事故满周年，下午4时49分，台铁全线线上列车更同时鸣放长缓汽笛一声，时间三秒钟，除了是对罹难者表示哀悼之外，也同时借着汽笛声提醒台铁所有员工都要记取教训，持续努力改革，不再发生事故，确保行车安全。但满事故周年当天，又有普悠玛列车故障，当天早上8时11分，台铁普悠玛自强号110次，于桥头站第5车（TEM2024）惊传空气弹簧故障，沿途先限速75KPH行驶，接着在9时37分临时停靠嘉义站，已经比预计抵达时间晚了38分，经换编组（800型电车）后，再于9时44分开车。看来普悠玛相关问题仍然很多，根据日前行政院的台铁局总体检报告当初诊断出台铁多达144项改善事项，台铁表示目前已有126项拟妥行动计划，所剩的18项因有些属于长期性计划项目，有些还需要再研议，且144项行动计划也不可能即刻到位，将分成优先、一般及后续等3类陆续进行改善。
检视目前运安会及台湾铁道暨国土规划学会对台铁已进行的改善，认为台铁营运方面的改革多数仍流于表格与文字，显示近一年来台铁的改善只为让交通部解除列管。台铁安全管理虽跨出一步，但改革目前仍流于形式，需在观念上落实改革。针对台铁普悠玛事故满周年后未来改善方案研拟与执行，笔者提出以下建议。
检讨今年8月6日发生驾驶因过站未停，未执行相关发生事件后的SOP（标准作业程序） ，反而自行关闭ATP后倒退回站，相关人员未主动陈报此事件，台铁迟至9月底才经由检举得知。这个严重问题验证目前台铁改革仍流于形式未落实在各层级员工。建议台铁首先应让每个员工落实风险管理的观念及做法，鼓励员工遇事不遮掩，遇到困难立刻反应，全面改善台铁积习已久的各单位闭关自守、资讯不透明无法充分交流沟通的台铁文化。
其实台铁的问题本身最清楚，应各自自我及整体系统化体检，将迫切需要改善的问题进行调整并积极争取交通部在人力及经费等的资源挹注。若无法在短期内改善，也要透过各项台铁事件及事故的资料搜集汇整分析其发生原因、发生机率及发生的后果，并分析其与「人」、「车」、「轨道」的关联性，其中「人」的因素最关键，因涉及管理、维修、驾驶及行控等重要层面。根据台铁统计自从新的行驶中列车异常处理规定执行以来，今年1到10月，仍有67件行驶中列车因发现异常，需采取立即停车处理。建议将所有事件资料透过风险管理之风险辨识、风险评估、风险预防及应变处理等四步骤，检讨调整改善。
台铁未来应在「风险预防」之车辆调度、驾驶排班、轨道相关设备异常侦测及危险路段的即时提醒警告，落实各项应变SOP制定与执行，并有回馈检讨调整功能。建议应从管理高层开始改变心态，以面对问题从经验中学习之负责态度调整。从新进员工开始建立以安全第一之风险管理的观念与做法并尽快落实在所有员工之相关教育训练。
此外要建议交通部及行政院应检讨目前台铁身兼城际、区域及类捷运等三种轨道运输之多元角色所面临问题，多元角色会使物料管理、车辆维修保养、车辆及驾驶调度及行控安全更复杂更困难，行车安全的潜在风险更高，建议交通部应赋予台铁未来清楚定位并全力支援以有效改善台铁先天不良、后天失调之困境，资源及时挹注才能让人才愿意留在台铁，相关技术经验才可以传承，如此我们才能期待台铁能脱胎换骨，彻底改善其营运安全与效率。
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