麻醉超声技术 | 超声引导下胸椎旁间隙阻滞

敬畏生命 关注麻醉

胸椎旁神经阻滞（TPVB）是指将局麻药注射到胸椎旁间隙内，阻滞同侧躯体和交感神经，可同时产生躯体和内脏镇痛效果的区域阻滞方法。

胸椎旁间隙其横截面近似三角形，为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁层胸膜和胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。椎旁间隙向外与肋间隙相通，向内与椎管腔相通，向上、向下与邻近节段椎旁间隙相通。椎旁间隙内含丰富的脂肪组织，其内有肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支和交感链。由于胸椎椎旁神经阻滞的位点在神经开始发出分支的位置，所以可同时阻滞前侧分支和后侧分支，且此处脊神经无筋膜包被，少量局麻药即可产生较好的镇痛效果。而且各节段椎旁间隙并非一个密闭的腔隙，注射至该间隙的药物不仅可阻滞相应水平的椎旁神经，如果注射容量足够大，药液可扩散至同侧邻近1~3个节段的胸椎旁间隙及硬膜外腔。

胸椎旁阻滞被认为是最接近胸段硬膜外镇痛的一种方法，相比硬膜外镇痛，胸椎旁阻滞对血流动力学影响较小。其麻醉镇痛效果取决于阻滞所处的脊柱节段以及局麻药的类型和容量。

定位

第7颈椎最大的特征是棘突最长、最凸，又名隆椎，所以当低头时最凸的一节棘突便是第7颈椎棘突，能随摇头而左右摇动，而其下方的第1胸椎棘突则完全不动。第4胸椎在肩胛骨内侧最突出的高点，两侧肩胛骨最高点连线之间的椎体便是T4。第7胸椎棘突与肩胛骨下角平齐。

适应症

胸科手术，肺、食管手术以及肋骨骨折；乳腺手术等。

阻滞方法

探头与身体长轴垂直

超声探头垂直放置于躯干正中线，首先辨认棘突，然后将超声探头逐渐向术侧移动，可见横突、胸膜和肋间内膜等结构，此时需将探头平行向尾端移动，移至肋间隙，横突和胸膜的夹角即为胸椎旁间隙。平面内进针，针尖进入椎旁间隙，抵达横突根部，注入少量局麻药，观察胸膜是否下压，确定位置后注入剩余药液。此方法的优点是穿刺针清晰可见，缺点是在肩胛区穿刺进针困难，主要适用于T4平面以下的TPVB。

探头与身体长轴平行

将超声探头平行于躯干正中线，距离正中线3～5 cm，超声图像可见上下相邻两个横突、胸膜及肋横突上韧带，平面外入路进针，穿破肋横突上韧带有突破感，注入少量局麻药可见胸膜下压，确定位置后注入剩余药液。

胸椎旁间隙阻滞单点建议注射局麻药0.3%罗哌卡因20ml；多点注射，每个点5～10ml。