民生醫院開錯刀...低血壓病患被開胸引流 醫管專家點病安關鍵：層層疏失釀錯

台湾医务管理学会理事长洪子仁表示，本案是「非常严重的低级错误」，其他医院要引以为戒，强化院内病人安全文化。本报资料照片

高雄市立民生医院发生「开错刀」医疗疏失，院方表示，主治医师未按手术标准流程，擅自打电话给医护站所致，相关人员亦未确实辨识病患。台湾医务管理学会理事长洪子仁表示，本案是「非常严重的低级错误」，该院病人安全处理流程层层疏失，导致憾事发生，建议医策会要以专案辅导该院改善，其他医院也要引以为戒，强化院内病人安全文化。

洪子仁表示，从风险管理的「乳酪理论」来看，本次案件是一连串错误酿成的结果，从病人离开病房、护理站，送至开刀房，到实际动刀前均未进行身份确认，每个环节均缺乏病人安全意识，最终导致「开错刀」的离谱情况发生，「难以想像这么严重的医疗疏失竟在台湾发生。」尤其手术前的「Time Out」，应由主刀医师、麻醉医师、护理师3方确认病人身份，该院却未做到。

「病人安全目标中，要求促进医疗团队间合作、有效沟通，且强调对于困难沟通情境病人的便是、交班正确性。」洪子仁说，即使此案患者中风无法言语、也无陪同家人，若病人送至手术室前，医疗团队按照病安文化，确认病人身份，开刀前确认患者姓名，就不会发生憾事。

洪子仁表示，尤其开刀前的身份确认，是医策会一再强调的重要核心，甚至为避免开错边，医院会在手术前先做标示，更要「三读五对」，确认患者身份、要动的手术类别。

民生医院是地区医院，必须通过医策会的医院评鉴，卫福部次长王必胜表示，医策会已组成专家小组南下调查。洪子仁表示，医策会应以专案方式，了解该院病安系统是否存在其他疑虑，确认这次事件是个案还是系统性疏失的冰山一角。

「全台医院都要保持谨慎态度，不能犯下相同错误。」洪子仁建议，各医院应启动内部自我检视作业，了解院内每项医疗处置动作是否落实病人便是、交接流程等，落实病人安全文化的作为，并持续强化医疗品质，才能避免类似事件再次发生。

事发过程，1名年长黄姓男病患因低血压住院，与另一名张姓男病患住同间病房，4日当天张男要做胸腔引流手术，工友却将黄男送入开刀房，护理师要给药时才发现黄男不在病床上，想制止胸腔外科医师，但手术已经完成。