漂白水差点就跑进血管　成大医洗肾疏失遭调查

▲台南市生局6日上午派员前往成大医院，调查了解洗肾误用漂白水事件及相关流程。（图／记者林悦翻摄，下同）

记者林悦／南市报导

台南市生局6日上午前往成大医院调查成大医院洗肾误用漂白水事件，该院洗肾室人员在事件发生时，未即时提报院方，仅做内部检讨改善，卫生局要求成医提出检讨改善报告，积极要求医疗人员落实标准作业流程并定时稽核，且加强相关工作人员教育训练，避免类似情事再发生，另将进一步厘清是否违反医疗法。

台南市卫生局指出，成大医院洗肾室内，5月24日发生清洁人员擅自将调配后的漂白水，装入已使用过的废弃透析药空瓶中，却未撕下透析液空瓶之标签，以致洗肾室护理师，误拿装有漂白水的药瓶，注入血液透析机中，幸好透析机器有自动检测系统，查觉药水有异状，发出警铃声，护理师赶紧关机检查，整起事件虽未造成病人伤害，但会加强督导相关人员落实执行标准规范。

卫生局说，依据医疗法第57条第1项规定：医疗机构应督导所属医事人员，依各该医事专门职业法规定执行业务。违反前揭规定者，爰依同法第103条第1项规定，处新台币5万元以上、25万元以下罚锾。

卫生局表示，卫福部病人安全通报系统已于5日通报台南市卫生局。卫生局会依据成大医院送的相关资料进行责任厘清后，再视是否有违反医疗法相关规定，依法办理。为维护台南市人民健康权益并提升病人安全，卫生局冀望与台南市医疗单位，能共同努力建立安全的医疗照护环境，以保障民众就医环境安全。