时论广场》改善台铁连假出包的宿命（李克聪）

今天台铁彰化从员林市到大村乡一共有3个平交道发生故障，台铁表示从中正西路至摆搪巷平交道路段的「时计轴通信电缆」受干扰。（民众提供／吴建辉彰化传真）

台铁于中秋连假前一日上午7时20分开始在彰化员林与花坛站间，当列车经过平交道路段时，因轨道计轴器通信电缆受干扰，号志故障超过3天，造成行车大误点。故障后台铁因找不到真正原因一直修不好，导致至少396班列车、7.7万人受到延误，平均延误20~45分钟，最长延误117分钟。直至第4天上午11时才开始恢复正常营运，严重影响民众中秋连假返家、旅游之交通权益，社会各界开始质疑原来台铁会罢工的不只是工会，还有号志设施。

故障发生后交通部长王国材及台铁局长杜微再三致歉，强调会检讨改进，但究竟如何能改善台铁每逢连假就出包严重影响疏运的重大问题？

回顾从107年普悠玛号及110年太鲁阁号发生严重事故后，台铁开始进行重大改革，甚至将在113年1月前完成公司化。但台铁的关键问题是无法系统性真正面对问题，建议台铁应以行车安全与营运效率为主要目标，确实完整地分析问题的原因，以风险管理评估改善方案之优先顺序，并编列足够预算执行。

由于目前行政院、交通部及铁道局均还不能专责进行台铁之监督管理，导致问题迄今仍无法有效改善。首先台铁应将历年发生的事件事故(每月平均约50件)，依据其类型、时间、地点、人、车、路(轨道)、制度(SOP)等相关原因，建置完整资料库进行大数据分析，作为改善优先顺序的规画执行依据。

事实上，台铁号志故障事件平常就频繁发生，此次可能造成故障的计轴器及号志相关设备在过去5到10年间，就曾发生类似事件，当时也是由于系统不稳定，讯号干扰不断，但讯号干扰因素错综复杂，耗时两年才找出原因改善。这次严重故障事件再次看出台铁即使目前正在执行SMS(安全管理系统)改善计划，并委由第三方评鉴单位进行评核，但因缺乏完整之历年事件事故资料库，因此还无法依据曾有的故障经验进行相关之数据分析，对相关事件事故追根究柢其发生原因，彻底从治本及风险预防的作法进行改善。

此外，此故障路段早在发生大故障前几天，当地居民就曾反映过已有零星故障事件，台铁的处理仅是进行系统重置，当功能恢复正常就未深究故障原因，最重要的是并未针对中秋连假重大疏运计划采行风险管理，进行全面检测沿线设备功能，只要缺乏风险预防的观念与作法，魔鬼总是藏在细节里。如不重视平常发生的零星小故障，在关键时候就会造成措手不及，难以应变的大误点重大事件。

目前台铁检查维修保养人力不足，加上技术断层，相关人力只有层层外包，导致台铁内外无法有效整合，反而形成更散漫的组织文化。建议台铁应尽力留下专业人才，同时委外执行部分也要有具体的技术移转传承训练机制，只有维持充足专业人力、定期进行预防性设备检修、落实检修履历、关键设备增加备援系统、有效执行事件发生后之紧急应变机制，才能造就具备营运效率与行车安全的台铁。

（作者为消基会交通委员会召集人）