苏南／【太鲁阁出轨】人为因素外，四个系统化安全建议
原本开心的4月清明连假，却不幸发生4月2日的太鲁阁列车出轨，造成50人死亡，以及超过两百人受伤的重大车祸，令人悲伤不已。这次太鲁阁列车出轨事件中，看见台铁及工程承包单位未彻底落实工地安全管理、灾害预防措施，以及行车安全维护等之安全管理SOP，显见台铁、营造厂、监造及PCM（专业营建管理， Professional Construction Management）在安全管理执行上出现系统性的缺失。
此次肇因的工程为「铁路工程行车改善六年计划」，总经费约 1亿3千万元，施工承包商是东新营造有限公司，施工期本应是民国108年4月26日至民国110年1月20日，碍于施工场地是「明隧道」，施作会对于经过西正线的北上列车有相当风险，因此被台铁花莲工务段核准延到民国110年4月26日。但依规定，4月2日是停工日，工地主任李义祥为何会到工地？建议要看「施工日志」内的记载，也必须询问监造单位及PCM。
此次事故发生，是因为工地主任李义祥于4月2日早上约9时左右，驾驶「悬臂式吊卡工程车」巡视工地时，停放在太鲁阁火车轨道上方斜坡（高度约十公尺坡度约30度）之明隧道工程的施工便道上。李进入工务所后，疑似「未拉手刹车」、「没有放轮档」、「没有放下支撑脚架」，造成工程车往下溜逸20公尺，并沿着施工便道（未设围篱、未做下方轨道防护设施）滑落至东正线上（K51+450），被太鲁阁号看到后已煞车不及，太鲁阁列车撞击工程车后，冲入大清水隧道而发生出轨事故。
李义祥是明隧道工程的工地主任，又是「义祥工业社」及「义成营造厂」的负责人，依《营造业法》第28 条规定，营造业负责人不得为其他营造业之负责人或工地主任。由于工地主任应于上班时「常驻」工地，营造厂负责人基于专职经营管理，可能会有几个工地，自无法「常驻」在其中一个工地，所以营造业之负责人不得兼工地主任，否则可处20万至100万元的罚锾，并通知该营造业限期办理解任。因此，李担任工地主任是违法的！但明明这个显而易见的事实，监造单位的联合大地工程顾问公司及担任PCM的中棪工程顾问公司为何没有发现？甚至台铁花莲工务段也不知道？在在显示工程管理制度真的出了问题。
再者，在监造单位的工安意外责任归属上，依《机关委托技术服务厂商评选及计费办法》第7条规定，机关委托厂商办理监造，得依采购案件之特性及实际需要，要求监造单位监督施工厂商执行工地安全卫生、交通维持及环境保护等工作。监造单位对于使工程车溜下之施工便道与边坡未设围篱，是否有尽到台铁委托的审查责任。
美国学者韩立奇（Herbert William Heinrich）提出重大职灾发生比例的「 88：10：2」，也就是88％的意外事故是因为「不安全行为」造成，10％是因为「不安全状况」所造成，2％则因为「无法预防的因素」所造成。太鲁阁号从和仁隧道出来后，突然遇上掉下来横躺轨道上的工程车，其与和仁隧道低于250公尺。以当时太鲁阁号每小时130公里之时速，完全煞停至少需要16.62秒，即「煞停距离」需要600公尺才够。虽然司机员反应快速的紧急煞车，包括ATP的动作，但也无力回天，而这就是2％的「无法预防的因素」！
笔者建议，未来台铁及施工单位必须加强以下：
1.消除危险：利用土木工程设计／施工现场规划，以及火车、轨道及号志感应侦测的方法／设备，将造成火车行驶危险的各项因子予以消除，以达到安全防护乘客的目的。
2.远离／隔离危险：将轨道周遭环境与工地现场间，以围篱、护栏、钢骨架或混凝土护栏做出隔离，使工地现场与轨道间也要有空间的距离隔绝，使得工地危险能量无法传递到火车、轨道，而达到安全防护火车乘客的目的。
3.危险预警：台铁要加强设置「边坡告警系统」，及早通知工程车有异物入侵，当列车进入危险区域时，可利用物联网、人工智慧或是其他型式的警报系统，警告司机员及早采取必要的防护措施。
4.失效安全系统：因为东部的轨道路线弯曲较大，边坡较多且较陡峻，行车视线不良，风险较大。建议台铁是否对于太鲁阁号、普悠玛号等高速火车，建置安全管理系统，用系统性方法看问题，检讨现行的系统和体制，并思考未来要怎么去改善这些缺失，避免同样的不幸事件重演，不让搭乘的乘客有危险之虞。
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●苏南，国立云林科技大学营建系兼任教授、交通大学土木工程博士、中正大学法学博士、中国政法大学法学博士。以上言论不代表本公司立场。