瘟疫中的奴隸醫師？馬來西亞罷工的「合約醫生」黑洞

马来西亚确证病例已经突破150万，从7月下旬至今，每日平均新增15,000-20,000例。然而在疫情十万火急之际，当地的青年医生为何选择罢工抗议？图为马来西亚医护人员。 图／法新社

7月26日早上11点左右，马来西亚首都吉隆坡一带各大政府医院门口聚集了众多媒体，一群身穿黑衣的年轻医生从医院出走，展开象征性的罢工行动。

那一天，人口大约3200万的马来西亚，单日录得1万4000多宗新冠肺炎病例，死亡人数超过200宗。全国各地的政府医院已经瘫痪。这场酝酿了一个月的罢工行动，从出走到记者会，再到警方驱散各地罢工人潮，实际上只用了不到一小时，青年医生们也事先安排好，在罢工期间由资深医生顶替他们的岗位照护病患。

较后，罢工的医生们陆续返工，接下来的一周内，部分医生在执大夜班时遭警方录供。这场罢工行动在全国至少20家医院遍地开花，获得上百名年轻的「合约医生」参与。一些实在走不开的医生，也身穿防护服在方舱医院内举着纸条或看板，拍照上传社交媒体以示支持。

所以，马来西亚的青年医生，究竟何以在冠病疫情十万火急之际罢工抗议？

图为在7月26日一位上街抗议的医生。罢工的医生们在社交平台上广为使用马来文hashtag：#HartalDoktorKontrak（合约医生罢工）。其中，采用「Hartal」的原因在于：此单字虽源于印度的罢工之意，但是马来西亚于1947年一场反抗殖民主义、著名的大型劳工罢工运动当时同样使用「Hartal」，因此本次罢工再度使用此字眼，颇具历史与象征意义。 图／法新社

▌这一切起源于「合约医生」制度

这些罢工的医生皆是2016年以后，在合约制度下进入马来西亚公共医疗体系实习及服务的青年医生。

他们本次抗议的诉求包含：提供所有合约医生永久职位、改变合约医生与正职医生同工不同酬的情况、让合约医生享有进修专科的权利、透明化遴选正职医生的评估条件等等。

在现行合约制度下，大马医学系毕业生可获得大约4到5年的合约，其中2到3年是实习医生（housemanship）合约，接着的2年则是初级住院医生（junior medical officers）。若在海外完成实习、学成归来的医学毕业生，则可以直接获得2年的初级住院医师合约。

在马来西亚，海内外医学系毕业生必须在政府医院担任2年初级住院医师后，才能转到私立医院或诊所服务，又或是自立门户。在合约制度下，这些完成实习的初级医生，无法像从前的医生那样获得政府永久聘雇，因而也失去了退休金、公积金、公务员购屋津贴、职灾假、带薪进修假期等等福利与保障。

那么，马来西亚究竟为何要落实合约医生制度？

合约医生制度早在2016年开始实行，但其制度的缺点与漏洞在所有青年医生们经历了一年半高压、高工时的抗疫之后，全部曝露出来。图为2020年3月27日，在电视上向公众正式宣布执行行动限制令的前首相慕尤丁。 图／美联社

▌20年前广发执照，马来西亚医学院系过多

追根究底，合约医生制度是要为了解决医学系毕业生过多、实习时间等待太久，难以等到初级住院医生空缺等问题。由于正职公务员的名额有限，合约制度便成了政府在短期内，让眼前的医学系毕业生进入公立医院任职2年，满足注册成合格医生条件的权宜之计。（除了医生之外，牙医及药剂师也同样涵括在2016年开始落实的合约制度下，惟实施情况略有不同，本文将不赘述，聚焦探讨合约医生的处境。）

医学生过多的现象，其根本原因可追溯回1990年代至千禧年后，马来西亚为了增加医生数量，鼓励各大专院校设立医学系，致使众多私立医学院如雨后春笋般冒起。据报道，马来西亚2005年的实习医生人数仅1049人；来到2018年，这个数值增加到了4924人，增加了近5倍。但与此同时，可以接收见习医生的政府医院却来不及等比例变多。从2009年到2019年之间，马国仅增加了10间见习医院，至48家。截至2019年，当地共有154间政府医院。

至于医学院系方面，马来西亚目前共有32家医学院，其中11家隶属国立大学；另21家则隶属私立学院。此外，该国也承认超过300家海外大专院校的医学系文凭，每年皆有上千名海归医学系生返马工作。实际上，早在2005到2006年间，当地医界专家就已担心马来西亚未来会出现医学生过剩，甚至医生失业的情况。根据公共医疗专家许瑞庆，马来西亚的医学院对人口比例为3200万人：32家，比澳洲（2536万人：19家）以及英国（6665万人：33家）还要高。

一些医学院更因为入学门槛较低，教学品质缺乏控管，导致毕业生水平令人担忧。绝大多数具有医学系的私立大学，本身并没有教学医院，所有毕业生几乎都必须进入政府医院实习。

僧多粥少的情况便是由此而来。

马来西亚疫情在过去一年里起起伏伏，在去年3月执行行动管制令后，情况一度受控。图为2020年5月，吉隆坡的一家医院的医疗人员正检查一名患者的X光。 图／路透社

▌那么，为何私立医院不接受见习医生？

马国卫生总监诺希山2015年就曾欢迎私立医院加入培训见习医生的行列，惟条件包含该私人医院必须拥有至少6项基本专科服务，包含：内科、儿科、普通外科、骨科、妇科等；并需有足够而多元的患者数量，让见习医生有机会接触到各类病况。他还说明，有关私立医院也需支付见习医生的薪资，并承担任何可能的医疗法律问题风险及理赔。

2016年，马国时任卫生部长苏巴玛年再次要求私人医院接手培训见习医生：

但私人医院协会当年直言，无法接受上述条件，亦反问私人医生是否需无偿教导这些见习医生。另外，私人医疗机构就医的患者付出更高的价钱，就是为了获得更加专业及有效的治疗，让见习医生处理患者显然并不可行。

然而直到去年，卫生部长阿汉峇峇在国会回答议员质询时的答复，足以证明政府依然没有放宽这些条件。

马国政府在去年实施行动管制令期间，派出无人机提醒民众待在家中好好防疫。 图／路透社

▌医学系毕业生过多，专科医生却严重不足

1957年独立以来，马来西亚医界人手一直不足，2001年的医生人口比只有1：1474人。幸运的是，根据卫生部2020年数据，20年后此数值已经进步到1：482，几乎就要实现第11大马计划定下的1：400之目标。

矛盾的是，即便医学系毕业生看似已趋过剩，马来西亚政府医院却面对严重的专科医生人才荒。截至2020年6月30日，当地的专科医生人口比为3.9：10000，即每一万人仅有3.9名专科医生医治，比经济合作与发展组织（OECD）2018年所建议的14.3：10000少了许多。

此现象的主因，除了现有的正职医生无意进修专科、政府医院待遇不佳使专科医生出走私人界以外，也与2016年迄今的合约医生制度息息相关。因此，本次合约医生罢工所争取的重要诉求之一，就是让他们与正职医生一样，拥有进修专科的机会。

「我是你未来的专科医生！」本次合约医生罢工所争取的重要诉求之一，就是让他们与正职医生一样，拥有进修专科的机会。 图／路透社

在马来西亚现行法律制度下，若要申请奖学金进修国立大学医学专科（属硕士课程），申请者必需是政府医院正职医生。另外，专科医生的养成也需要4年培训与1年评估期；即便合约医生愿自费就读，仍面对没有带薪进修假期、仅有2年合约前路未卜等诸种阻力。

毕竟，根据卫生部数据，自2016年以来总共有2万3077名合约医生，其中只有789人（或3.4%的合约医生）获聘为政府的正职职员，足以打击青年医生的士气。

现在，就连素来高薪挖角政府医院优秀专科医师的私立医界也开始担心，若合约制度持续，人才荒只会越来越严峻，甚至导致未来马来西亚私人医界也缺乏专科医生。

马国政府过去一年的防疫政策反复不定，也导致原本一度受控的疫情在去年9月、今年1月回升，染疫死亡人数也日渐增多。图为当地一家墓葬场的墓碑。 图／路透社

若合约制度持续，人才荒只会越来越严峻，甚至导致未来私人医界也缺乏专科医生。 图／欧新社

▌延长合约允许进修，惟正职机会与退休金仍没谱

无论如何，2005年医学系毕业生过剩的课题，这16年以来不时成为镁光灯的焦点，政府也并非完全撤手不管。2010年底至今，政府冻结所有大专院校开设新的医学系，并把见习时间从1年增加到2年，确保实习品质不会因为实习医生人数爆增所影响。毕竟人数增加后，见习医生每日处理的病患将减少，专科医生则因需要指导更多准医生，而负担加重。

前冠病时代的2018年，政府拨出8亿令吉（约新台币52亿）提升和扩充医院设施，另外注资1400万令吉（约新台币9200万）增建医院；在2020年的财政预算中，政府再次一举拨出16亿令吉（约新台币105亿）建造新的医院及升级现有医院。

今年7月，合约医生罢工前夕，马国前首相慕尤丁宣布，答应让所有合约制医护人员，包含合约医生、牙医及药剂师，在完成2年的义务合约后，再延长合同2年。财政部长扎夫鲁说，政府将为此支出12亿令吉（约新台币78亿）。

此外，马国内阁当时也同意，若合约医生及牙医在这2年内获得专科课程录取，则可再展延合约最多四年，让他们完成课程。政府亦答应，合约医护人员可比照正职人员的晋升路径，享有同等的带薪进修假期与申请联邦训练奖学金（HLP）读专科的机会，并提供他们医疗特别工作假期、病假及返乡交通津贴等正职优惠。

卫生部还承诺，在上述2年的短期政策落实期间，政府会研究并改革医疗制度，修订《1971年医药法令》、《退休金法令》或《雇员公积金法令》等等，拟定长期目标。

今年7月，合约医生罢工前夕，马国前首相慕尤丁宣布，答应让所有合约制医护人员延长合约，但被认为是治标不治本的应对方式。图为2020年的开斋节，一名无法与家人团聚的医护人员趁着空档与家人视讯。 图／路透社

整体而言，在新冠肺炎肆虐，医疗体系几近崩溃的非常时期，政府在本次罢工事件上乍看做了一大让步；不过，在合约医生眼中，最迫切的诉求——即吸纳所有合约医护人员为正职公务员一事依然没谱，而公积金及退休金等重要福利仍未能满足。

如此可见，政府无法拨出更多款项扩大公务员编制，将这些医生吸纳为正职公务员。这背后的成本考量其实也不难理解——现有的大专院校医学系仍在运作，加上亚洲社会崇尚当医生的文化，每年医学系毕业生不会短时间内减少。一旦承诺吸纳当前的所有合约医生，是否代表接下来每年即将毕业的3、4000名医学系学生，也需一律照聘不误？医疗体系的硬体提升速度是否能够赶得上，毕业生何时才会减少，以及正职医生的安置课题，皆需执政者、官僚体系、相关利益团体耗时探讨（这里假设，当局在课题发酵15年后才下决心开始处理这颗烫手山芋）。

然而，这是否就能代表马来西亚的医生「过剩」？实际上，「医生过剩」很可能是个假议题。

2020年卫生部报告，尽管全国的医生人口比为1：482，但在城市化程度较低的沙巴与砂拉越，此数值分别是 1：817及1：682，而政府行政中心的布城则是1：20。可见。真正的课题是城乡医疗资源，包含硬体（医院与设备）及软体（人力资源）的分配不均，且差距悬殊。

从政前曾是执业医生的砂拉越古晋区国会议员俞利文去年接受医疗媒体采访时直言，砂拉越215家乡区诊所当中，高达45.6%（或98家诊所）没有任何医生坐镇，只由医疗助理及护士经营。他也引述2018年总稽查司报告点出：

马国急诊及创伤科人手不足、经费不足、职员过劳的情况。

马国卫生总监诺希山（图）2015年曾欢迎私立医院加入培训见习医生的行列，惟条件包含该私人医院必须拥有至少6项基本专科服务。该国爆发疫情期间，诺希山因每日出面汇报疫情数据，而曾被形容为「马来西亚陈时中」。回到2020年3月4日，当时当日新增只有26例的马来西亚。 图／美联社

▌政府解决问题的政治意愿？

换言之，若要从根本上解决合约医生制度问题，马来西亚仍需投入更多资源来增加公立机构正职医生的职位、建立更多医院诊所，积极处理医疗资源分配不均的现况。

尽管卫生部所获的拨款逐年增长，近3年来都是年度财案中获得最多拨款的3个部门之一，但马来西亚的医疗支出占GDP4.4%的，比世界卫生组织所建议的7%来得少。此外，医学专家也建议，鉴定国内的医学院教学素质，合并或关闭不够格的医学院系、限制医学系入学名额、提高入学标准、说服私立医院协助培训见习医生、及取消一些国外医学系的认证等等。

反对合约医生罢工的大马医药协会也提倡，若政府无法立刻将所有合约医生转正，则可先提供合约医生至少10年合同的保障，让他们有机会在公共医疗体系内完成专科训练，或成为熟练的全科医生。俞利文则曾倡议，将愿意到乡区诊所及县镇医院服务，列为见习医生转正的条件之一，但已被卫生部打枪。

尽管疫情严峻，但马国也加速疫苗接种速度，截至8月第二周，全国约有28.9%的人口已经完整接种疫苗。图为医护人员到吉隆坡郊外地区帮一名老人接种疫苗。 图／欧新社

在私人界方面，有医生撰文提议私立医学院拟定长期目标，设立本身的教学医院，训练见习医生乃至专科医生。目前，柔佛政府持有的「柔佛医药保健集团（KPJ Healthcare Bhd）」旗下医科大学就有提供专科培训。

其实，医生过剩并非马来西亚独有现象。澳洲年前也曾面对全国医生过多，但乡区医生不足的困境。该国政府就的解决措施之一，便是重新分配城乡之间的医生分布，并提供愿意到乡区服务的海外医生旅澳的工作机会；同时开放在澳读医的外籍生到当地的私立医院实习，这些做法或许皆可作为马国的参照。

无论如何，上述各项提议大多牵涉到政府是否愿拨出资金资源、游说利益团体，放胆给予适当承诺的政治意愿。不过，就像合约医生罢工筹划组织所说，在马来西亚政局动荡之下，政府说要以2年的时间来拟定长期计划，现实而言太长了。

马来西亚政府医院的医师若要对外发言，媒体机构及医生本人都须致函向卫生部申请许可，方可受访。新冠肺炎爆发之初，媒体要采访政府医院医生可谓难上加难。但这一次，合约医生们破釜沉舟，冒着被纪律对付、被解约或无法延长合约的风险，坚持在非常时期走上街头。

合约医生们破釜沉舟，冒着被纪律对付、被解约或无法延长合约的风险，也要在非常时期走上街头。 图／法新社

在疫情期间，医生们走上街头争取权益也非马来西亚独有。图为英国医护人员示威抗议，要求强森政府正视员工权益，争取医护人员加薪15%。 图／美联社

新冠肺炎可说是最后一根稻草。

据报道，2021年1月迄今，大马冠病疫情重灾区，即雪兰莪及首都吉隆坡一带，已至少有163名合约医生辞职，其中原因包含前景黯淡、过劳及追寻更好的待遇等。在采访罢工现场时，我尝试询问数名医生，是否害怕遭到纪律对付。其中一人毫不犹豫地说，「不，其实我们更担心我们的病人。」途中，这名医生再度补充：

「如果还有什么值得担心的，那就是未来公共医疗体系人才流失，我们的专科医生会不足。」

马国卫生部2019年调查显示，大马共有64.6%的患者到公共医疗体系求医，另36.3%选择私人诊所；住院患者则有75.3%入住政府医院，另25.5%入住私立医院——公共医疗体系的重要性由此可见一斑。别忘了，政府医院经手的患者通常相对贫穷，病况亦更为复杂。

最近，筹备罢工的医生组织再度放话，要政府在10月向国会提呈预算案前，承诺永久聘雇所有合约医生，否则将再度上街抗议。另一边厢，他们也正策划组织工会。笔者期待，这群医生日后能以同样坚毅的态度争取权益，推动公务员的劳资／罢工权益之发展与醒觉。

「如果还有什么在担心的，那就是未来公共医疗体系人才流失，我们的专科医生会不足。」 图／欧新社