胸外科的应激性溃疡预防用药如何选择？PPI或是最佳治疗选择之一

*仅供医学专业人士阅读参考

胸外科除常规手术外，也开展了肿瘤的综合治疗。手术后应激性溃疡（SU）与肿瘤化疗后上消化道疾病抑酸药的使用日益增多。常用的预防SU药物有抑酸药、胃黏膜保护药及抗酸药，抑酸药在降低SU发生率上更具优势，其中质子泵抑制剂（PPI），能够持续稳定的升高胃内pH值，常常作为首选药物；在肿瘤化疗过程中可考虑应用PPI改善患者烧心、恶心的症状，改善肿瘤患者的生活质量。为进一步了解PPI在预防胸外科SU的治疗价值，本文特针对SU预防用药指征、治疗策略、PPI治疗的注意事项等进行梳理，以期为临床实践提供指导。

预防胸外科SU不可忽视

SU又称应激性黏膜病变，是机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，并可使原有疾病的程度加重及恶化。数据显示，危重患者SU的发病率约为6％，但出血患者病死率接近50%[1]。因而，对于接受胸外科治疗的患者，临床上应采取积极措施预防SU的发生。

预防SU的策略及治疗指征

首先，预防SU应积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源；加强胃肠道监护；进行肠内营养。其次，根据《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）》[2]，SU的预防可分为重症患者和非重症患者两类。对于重症或非重症患者，抑酸药物都能在一定程度上起到预防应激性溃疡的作用，但是不应该过度被滥用，该指南推荐对具有一项或多项高危因素的患者使用抑酸药物进行预防。对于已经发生SU出血的患者，推荐按上消化道出血的治疗原则采用抑酸药物治疗。

SU的高危因素包括（1）机械通气>48h或接受体外生命支持；（2）凝血机制障碍［国际标准化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或活化部分凝血酶原时间大于正常值2倍］或服用抗凝、抗血小板药物；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术；（8）急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；（9）慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；（10）急性呼吸窘迫综合征；（11）休克或持续低血压；（12）脓毒症；（13）心脑血管意外；（14）严重心理应激；（15）ICU住院时间>1周；（16）粪便隐血持续时间>3d；（17）大剂量使用糖皮质激素（氢化可的松>250mg/d）；（18）合并使用非甾体类抗炎药等。

对于SU的预防，目前尚缺少专门针对消化外科手术后的随机对照研究。但消化外科手术患者可同时合并上述危险因素，预防一般应激性溃疡研究结果也可适用。消化外科手术患者合并危险因素越多、发生消化道出血的风险越高。此外，可在围手术期预防性应用抑酸药物[2]。

PPI预防治疗药物选择

临床上，常用的预防SU的药物有PPI、H2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药和胃黏膜保护剂。其中，抑酸药主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低应激性溃疡相关出血风险的效果明显优于H2RA[3]。因此，《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015）》[4]、《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》[3]以及丹麦重症医学会2014指南[5]等亦均推荐PPI作为SU预防首选药物。

对于严重创伤、重症患者

应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPIs，使胃内pH迅速上升至4以上[6]。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。

对拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者

如果存在SU危险因素，可在手术前口服或静脉应用抑酸药（PPI或H2RA）以提高胃内pH值，预防SU的发生[6]；

针对单纯具备一项潜在危险因素的患者，预防用药不推荐静脉用PPI[6]。

对于肿瘤患者

不建议常规化疗前的预防性使用。肿瘤患者如果存在SU危险因素，可在化疗过程中应用抑酸药（PPI或H2RA）预防SU的发生。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。

PPI可改善肿瘤患者化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等症状；PPI还可预防有应激性溃疡高危因素的肿瘤患者出现黏膜损伤、应激性溃疡和出血。

PPI使用注意事项

PPI一般不良反应有头痛、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘等。PPI短期（<3个月）使用较为安全，长期使用（≥3个月）时可增加骨折、骨质疏松、消化道感染、艰难梭菌感染、中风、慢性肾病、胃癌等的发生风险。建议对长期（≥3个月）使用者进行评估如糖尿病、中风风险等。基础发病风险高者需密切监测疾病的发生[7-8]。

CYP2C19抑制剂可影响抗血小板药物氯吡格雷的作用，PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞艾司奥美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，若氯吡格雷需合用PPI可选雷贝拉唑、泮托拉唑。PPI与胃黏膜保护剂硫糖铝及抗酸剂氧化镁、氢氧化铝等联用需至少间隔30min[7-8]。

小 结

临床实践中，医师应充分评估患者发生SU的风险，遵循指南推荐指征进行规范化预防用药，避免过度用药。随着抑酸药物在胸外科应用广泛，目前尚存在此类药物在临床使用中无明确使用指证及循证医学证据支持，提示需要进一步开展高质量研究，以指导临床更加规范及合理的应用，同时提高疾病治疗疗效，降低危害，最终让患者获益。

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参考文献：

[1].胡巧织, 边桂芝, 占美, 等. 应激性溃疡预防指南的系统评价. 中国医院药学杂志[J].2016,36(6):471-475.

[2].中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）[J].中华胃肠外科杂志,2022,25(11):933-942.

[3].应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(42): 3392-3395.

[4].赵玉沛．应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）[J]．中国实用外科杂志,2015,7:11.

[5].Madsen KR, Lorentzen K, Clausen N, et al. Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]. Dan Med J,2014,61:C4811.

[6].质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[J].2020.

[7].预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）

[8].质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）[J]. 中国医师杂志,2018,20(12): 1775-1778.

审批编号：CN-145579 有效期：2025-11-17

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