癌末该选活得好还活得久？　病患站在人生的十字路口...医师给忠告

文／张明志

末期癌症的治疗与照顾是值得探讨，因为大量的健保资源是投入在很难治愈的恶性疾病，而且健保支出愈来愈大。马偕医学院临床教授张明志出版《随时放得下的功课》提到，延长的生命增加更多的用药、门诊、高科技检查及住院的次数，其次抗癌治疗品项繁多，例如传统手术、化学治疗、同位素治疗、干细胞移植、立体3D定位放射治疗、高温治疗、质子放射。最近20年来多了标靶治疗、双标靶，近年来肿瘤免疫疗法(免疫检查哨治疗) 以及CAR—T的个人化T细胞免疫细胞、树状突细胞及自然杀手细胞治疗、基因重写编码治疗、同位素嵌合标靶治疗、双特异性标靶嵌合治疗。但8成至9成病人仍会在2、3年内死亡，长期存活者很少超过5年。癌症罹患者愈活愈老、愈多，市场大得不得了。这些治疗大致上单一药品费用每人每年达台币100万到300万元，而且第一种治疗后又可以换另一种。以治疗肝细胞癌为例，转移性肝癌目前有3种标靶药物及3种免疫治疗可供选择，而且仍有后续新药的临床试验正在进行。当主治医师告诉病人有这么多选择，又知道有健保给付时，都会谢天谢地，声声称赞是德政。但是到了后来陆续失败。在这段末期癌症的治疗期间，天天等待高科技检查，如核磁共振扫描(MRI)，电脑断层扫描(CT)，正子扫描(PET)等等，病者想看看进步了没有，能不能到国外旅游，能不能再圆一个梦。张明志说，多年前我有一位同事，他得到肝内胆管癌，这种癌症除了手术切除干净，别无他法，一旦转移，只能缓和治疗。但是他曾经在美国波士顿市Dana Farber 癌症临床试验中心做过研究员，那儿是全球研发中心，进行很多未上市的早期临床试验。所以他登录了各式各样的临床试验。罹病后他总共存活了15个月，比一般未接受治者多了3到4个月。但是治疗期间进出医院5、6次包括切除转移肿瘤，各种标靶治疗、化疗。算一算在家休养的日子不到5、6个月。有品质可以出来走走的日子，不到几个月，因多数时间在接受治疗包括副作用、不良反应的治疗，我们暂且不论有多少财务冲击、经济效益值(ICER)值多少。试想这段人生最后15个月他在想什么？化疗、手术、标靶治疗等等副作用，发烧、疼痛、虚弱无力、没有食欲，这些生活品质指标应该将活得久的日子除以2，只剩下不到8个月。又再扣除住院治疗的日子，剩下来能够平静过舒服些的日子实在所剩无几。值得还是不值得？所以医师没有尽告知实情的责任，没有在新科技实施前，充份让病人知道这些治疗的效果是暂时的。病人应利用这段症状比较改善、肿瘤缩小的期间，好好准备如何善了临终的安排，所谓在积极治疗下做最坏的打算。立遗嘱、道别、道谢、道歉、道安。看看仍有什么末了的心愿，仍有什么遗憾没有。这时候不应该仍停留在否认、愤怒、沮丧，讨价还价的面对坏消息的初期心理机转。医者除了癌症缓和治疗外，能给予身心灵的支持吗？尤其有些病者有谵妄及灵性困扰的问题，都是未被满足的需求。

★本文经时报出版授权，摘自《随时放得下的功课》。