癌友「非住院不理賠」於「法」有解？ 教授：不適合做通案處理

今年八月底有癌友自费使用癌药，被要求不能以健保身分住院，想要住院仅能自费，否则健保将核删医院费用。图／联合报系资料照片

癌友住院理赔引争议

自从今（2023）年8月底，有媒体转刊登「台湾全癌症病友连线，在脸书发布讯息指出，有癌友接获医院通知健保署将盘查癌症病人短期健保住院，有这样情况将核删给付，并由医师支付还款予健保署，所以即起必需用自费身份住院」的新闻后，与「癌友商保路断」有关的争议，就不时地出现在媒体上。

为了解决癌友们的困难，非保险业主管机关的卫福部健保署，除了在第一时间释出「暂缓稽核与稽查的善意」外，还更进一步提出4点建议—「现有住院医疗保单采协议条款或调整费率」、「针对罹癌初期（零期或第1期）病患设计弱体保单」、「设计自费治疗项目新保单」及「未来医疗险新保单落实实支实付原则」。

但是，寿险公会在邀集各大保险公司会商之后通过决议，针对卫福部健保署提出的建议，在「开发弱体保单」及「研发更多新商品」上，愿意进行研议，却一致反对「以批注条款或协议等方式，让门诊也能得到实支实付的理赔」。

可以这么说，站在保户（特别是癌友）及健保署的立场，商业保险若能理赔，自然可以解决癌友「庞大治疗费用无处买单」，以及全民健保目前所面临的财务困难。

只是相对地，身为「当事」的人，不论是监理的金管会、业者代表的寿险公会，甚至各个商业保险公司，都因为「身份角色的尴尬」，不是选择「轻描淡写」，就是选择「不说话」。所以，笔者一直期待过往以来，就站在公平客观角度的保险法学者，能对此一争议，单纯从更高的「法」的角度，提出相对中肯而务实的建议。

好在上个星期，一场由「台湾保险法学会」主办、《卓越》杂志协办的「癌症险承保范围与理赔问题研讨会」，就提供了一些解决问题的方向。笔者认为，在这场研讨会中，有以下几个值得民众（保户）了解的重点：

理赔争议不适合通案解决

首先，理赔争议只宜「个案」处理，不适合「通案」解决。例如台湾保险法学会理事，也同时是台北大学法律学院教授的林国彬就提醒，如果公会要针对某一商品契约，做出一个全体适用的指导原则，将有违反《公平交易法》的可能。

他进一步以美国及欧盟为例指出：「美国是直接把保险业务的部分，直接给『豁免掉』；欧盟的《竞争法》，则是把保险业里面很多行为，它用『个别除外』与『集体除外』给豁免掉。但是我们的公平法，并没有特别对保险业，做任何业务行为的除外。这一点可能是以后在思考时，我们必须要去注意的」。

对此，台湾保险法学会副理事长，同时是政治大学法学院副院长暨系主任的叶启洲，也不忘补充说明：「不适合做通案处理是因为，各个公司原本使用的条款，把它定义的承保范围就会不一样。所以呢，把它在不同条款基础下，让它齐头式，一律都采某一种标准来看，我觉得不是那样恰当。而且我觉得在法律上，也较欠缺依据」。

他更进一步表示：「我们有很多原理、原则，做为契约条款不足时的处理原则就好。或者是说有些概括式条款，比如「情事变更原则」，这是在《民法》上，存在很久的规定。当然这规定，不是完全针对保险契约，各种契约都有可能用到。但是，用『情事变更』，它本来就是『诚信原则』的稍微具体的规范方式。它可以由法院，针对某一些契约条款做基础，去做一些新的调整的解释。那可以避免齐头式地，结果有时可能会『失之过宽』，有时候可能『失之过严』」。

医疗争议不适用法律

其次，有关医疗方面的争议，恐怕不适合用法律来解决。林国彬在研讨会中，还举了一个之前，在评议中心评议时，所发生过的案例—在评议中心的个案里面，一些医疗个案，会请外部的医疗顾问，去做他的专业判断，或提供意见。两个医生，可能意见不一样。

然后，评议中心会再找第三位医师的意见。好一点的结果，第三位顾问可能支持前面某一位医生的意见，那医疗专业意见的结果比是二比一。但是不好的情况，第三位顾问又有自己的意见，就会出现「1：1：1」的结果。

然而林国彬坦言，当医疗的专业，变成「1：1：1」的时候，就要送评议委员大会，由「法律人」来解决医疗的争议。这是他认为，目前这些医疗理赔争议问题，比较难解决的地方。「因为，由法律的人，来『判断』哪位医师讲的，比较有道理？就等于你『用医生来判断，哪一个法官所写的判决比较合理』一样的『不合理』。这个是很怪的，且是制度运作上吊诡的地方」，林国彬强调。

再者，如果是有关「保单契约条款本身」的争议，是可以从「公平合理原则」，去做「对消费者有利」的解释。但是，也不能忽略商业保险「对价平衡原则」。

林国彬非常支持，如果是契约条款有争议，当然就要去做「对消费者有利」的解释。但是，如果不是契约条款的争议，而是医疗技术的改变，造成条款的适用有争议，且病患找不到可以做癌症切除手术的治疗方法时，对保险公司来说，就少了这方面的支出，并让保险公司出现「费差益或死差益」。由于这个费差益或者死差益，并不是来自于保险公司，本身自我内部控制，所产生的效益，而是外部医疗技术带来的结果。所以，它的total benefits（总收益），不能全部让保险公司全部拿走。

林国彬非常能感同身受，所有罹癌的消费者、发生意外的消费者，或是发生保险事故的消费者，都是不幸的。但他也不忘再三强调，商业保险的本质，本有其界线。「保险业的资产，是对全体要保人、受益人的公平利益而存在。当你这边多拿了，另外，就会有一些人『少拿了』（对价平衡原则）。可能是明天，可能是20年后。但是，对它的财务能力，就是一个不利的影响。且当理赔被扭曲，保险业减少商品，对消费者未必有利。所以，一般消费者一定都希望，癌症险可以放宽理赔。但是，还是要谨慎为之」，他语重心长地说。

在听完这场研讨会后，笔者有以下两大心得与建议，想要提供给包括不幸罹癌癌友在内的所有保户们认识及了解：

商业保险vs.社会保险

第一，正如同「没有人希望缴了保费之后，当自己发生保险事故时，却得不到理赔」一样，笔者相信会有更多「为了移转未来（特别是老年后）昂贵医疗费用」的目的，而购买各种健康险，却很少用到保险理赔的保户，也一样不希望缴了一辈子保费之后，保险公司因为理赔过多的财务风险而倒闭。

理由很简单，就像林国彬教授所言，保险公司的经营及偿付能力观察，必须「长期观察」。也就是说，保户所获得的理赔金，并不是完全来自于「自己过去所缴的保费」，而有一大部分，是来自于「其他保户所缴的保费」。

其原理跟问题，就跟全民健保一样，当个人所获得医疗（理赔），并不是来自于个人所缴保费。所以，当某些人过于浪费健保资源时，整个健保的财务就将「无以为继」。

在此，笔者可以毫不客气地说，那些希望「商业保险『社会化』」的人，是完全不了解商业保险与社会保险不同的一群，且实在应该好好去看一下，卫福部自家网站上，所提供的两者差异比较（请见下表）。

资料来源：https://www.mohw.gov.tw/cp-3161-26321-1.html

理赔争议也要从医疗端解决

第二，保险理赔的争端，如果只从保险（契约或法）端解决，而不是从医疗端解决，问题恐怕是「永远无解」。为什么笔者这么说？因为，目前有关癌友所遇到的「保险无法理赔」争议，焦点都还只在于「保单契约条款跟不上医疗科技的创新」，而将检讨的重点，全都摆在「商业保险」上。

然而摆在医界面前最大的问题，就是「在健保核删与总额给付制（目前每一健保给付点值，已不足一元，造成医疗院所『不赚钱』或『亏损』」。所以，各医疗院所莫不花尽心思，「努力向病患推广」各式健保不给付的「自费项目」。

所以笔者在此，想抛出一个值得民众深思的问题：就算商业保险真的能做到「理赔无金额上限」，医师所建议的自费治疗，真的是对病患最有利、毫无任何副作用，且100%值得一试的项目吗？

相信以上问题，就算是医师的答案，恐怕也是「未必尽然」。因为根据过去采访医师们的经验，许多医师也坦言，「来自院方的压力」，逼得他们不得不「舍弃健保，而推广不一定是教科书『golden rule』里的疗法或药物，反倒是费用更高，但不见得效果大幅高过健保给付的自费项目」。

举例来说，商业健康险的契约条款中，有一个很重要的理赔前提是「必要性医疗（住院）」。根据寿险业精算师的说法，「非必要治疗」由于没有医生进行把关，客户可以自行决定「要不要治疗」？如不除外，很容易导致少数人滥用全员买单的现象。

以上的意思是说：「可以人为操弄的，无法掌握发生率」，保单的费率精算，就容易出现「天差地别」的结果。这是因为保单「死差或费差」会同时受到「发生率」及「给付范围改变」两大因素的影响。

例如之前，就有一位寿险公司精算主管对笔者表示：新科技虽然可能会让保险公司，因为「原本有些治疗取消，而不用再给付」而获利，但却同时有可能因为「理赔发生率变多」，而让理赔给付大幅增加，导致保险公司出现严重的财务危机。

当然在资本主义社会中，想要彻底改变医院「获利极大化」的念头，将是非常困难的。所以笔者才认为，民众未来若想真正避开「保单买了，却无法获得理赔」的误区，只能从以下两大对策做起：

对策一、赶紧重新检视自己已买保单，并且再三确定有「买对及买到适当金额的保单」。就以这次癌友们的争议为例，假设没有买到「一次给付」型的癌症险，而是传统「分次给付」的保单，无法获得足额保障的机率，恐怕是很高的。

由于每一种保单的保障范围不同，所以，就如同「凡投资，不可能完全没有任何风险」一样，保户一旦没有「买对保单」，就是会产生「无法获得理赔」的风险。

例如住院医疗险，它本来就不是专为癌症治疗，而设计出来的专属保单，而是必须有「（必要性）住院」的前提，才能获得理赔。且更重要的是：就算是实支实付型的医疗险，「住院医疗杂费」部分的给付，也有其理赔金额上限，不是所有住院的花费，买了这张保单，就一定能「全额给付」！

对策二、当医院也必须赚钱之际，民众更要「武装」好自己，避免自己成为「被医院怂恿进行非必要性自费医疗」的当事人。有关这部分，请见笔者之前所写的专栏—《「我是有钱人」迷思720》如何向不必要的自费医疗说No？！。