业内共议“医保+商保”落地：创新药支付天花板会提升多少

《科创板日报》12月7日讯（特约记者 高青）近日，关于推动商保和医保数据共享、同步结算等支持政策频频传来。

国家医保局不仅组织召开了相关的工作座谈会，在医保目录谈判结果公布后的新闻发布会中，同样提到要推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。

商保一直被认为是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，从落地情况来看，上海已率先推进部分商保公司与12家三甲医院试行“医保+商保”的直赔运行。

第九届医药创新与投资大会上，十四届全国政协常委、经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉，中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖，波士顿咨询公司董事总经理、全球合伙人韩世明等多位专家分享了对于当前商保行业发展的相关见解。

▌打开创新药支付天花板

“放眼世界，美国的药品创新能力长期占据全球首位且经久不衰，概因其给予药企合理回报的市场机制，引发了全球医药创新的虹吸效应。”宋瑞霖表示。

相比之下，欧洲在实行药品价格控制措施之后，本地区内的创新药企业纷纷将产品转移至美国上市，造成欧洲本土的创新流失。

根据美国《制药经理人》最新发布的全球处方药销售额排名，诺华、罗氏、阿斯利康、赛诺菲和葛兰素史克5家欧洲企业上榜前十，但其药品收入结构中，美国占比皆高于欧洲。

美国市场的优势使得欧洲公司纷纷选择将美国作为创新药首次上市地，医药创新的聚集进一步推动了美国药品审评水平的提升，推动FDA始终处于全球科学前沿。

宋瑞霖进一步表示，随着我国老龄化的加剧，近几年医保基金的收支开始出现失衡，支出增速超出了收入增速，基金结余不断缩小。尤其对于覆盖9.6亿人口的城乡居民医保，医保基金承受的压力更为明显，2023年当期结余仅有112亿元，同比降低85.6%，这与我国不断涌现的创新成果严重不匹配。

同时在三医协同受阻情况下，创新药长期以来“入院难”的问题仍未得到解决。2023年谈判纳入医保的21种抗癌药的三级医院平均配备率仅为1.78%。尽管已有双通道政策，但由于我国处方外流的比例长期处于较低水平，双通道政策的作用并未发挥出来。

任何产业的发展均离不开应用场景、市场投资、人力资源这三个要素，其中应用场景决定了行业发展的市场空间，是三要素之本。创新药产业发展困境正是源自以支付和准入为代表的应用场景受阻。

毕井泉同样提到，发展商业医疗保险，有助于构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。

当前，发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。为此，发展商业医疗保险要明确基本医疗保险支付的边界，公开各类疾病发生率以及药品审评结论和数据，同时制定相关法律，加强专业监管，推进商业医疗保险和基本医保“管办分开”改革，满足人民群众多层次消费需求。

“一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。”毕井泉表示，如果保险公司多家竞争，创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段，培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。

发展商业医疗保险可以为创新药支付开辟新的渠道。近几年，国家努力解决创新药发展的支付问题，但由于医保资金数额有限，又面临着应对老龄化、慢病管理、提高医疗服务价格的压力，很难有更多的资金用于成批量上市创新药的支付。发展商业医疗保险，可以增加医保筹资，为创新药产业创造新的发展空间。

▌商保能发挥多少力量

造就中国医药创新市场机制的核心应为多元支付的医疗保障体系。我国基本医疗保障制度是在1998年开始逐步完善的，依据的是以仿制药为主的产业基础，如今我国医药产业已转变为以创新产品为主，医疗保障体系需要相应的与创新驱动的国家战略相匹配。

宋瑞霖建议，在保障国家医保基金安全的情况下试点创新支付改革，建立以商业健康险为主要补充的多元支付体系，在仿制药“用得起”和创新药“用得上”之间实现均衡。同时对于低收入人群建立单独的补充医疗救助。

在发展过程中，商保为创新药支付到底提供了多少增量？韩世明给出了一组数据。

从2019年至2023年，商保对于创新药的支付总规模从34亿元增长至70亿元，相比国内创新药1500亿元左右的规模仍然偏少，但增速非常明显，各种创新药对于保险来源的支付比例也更加多元化。

以惠民保为例，2020年时其规模还非常小，几乎忽略不计，2023年达到了将近15亿元的规模，而且获赔病种数量也在持续增加，人均赔付金额达到大概5万元，一定程度上减轻了患者的经济负担。

对于如何促进商保和医保的有效融合，毕井泉给出了几点建议：发展商业医疗保险首先需要培育出一个自费市场，自费市场的出现是商业医疗保险发展的前提。人们有了自己支付的压力才会有参加商业医疗保险的愿望。

“当价格回归到市场，当中国建立完善的自费药市场的时候，创新药产业和商业医疗保险才能够有发展的空间，有立足之地。”宋瑞霖同样提到。

任何领域的创新都是有支付能力的群体为创新买单，这种科技创新带来的技术进步，最终将惠及所有的消费者。

其次，发展商业医疗保险目的是满足人民群众多层次医疗消费需求。基本医保筹资数额有限，尤其是居民医保人均筹资额不到职工医保的1/6。发展商业医疗保险主要是面向中高收入阶层，由医保公司推出相应的保险产品供投保人自愿选择，满足人们多层次的医疗需求。

第三，发展商业医疗保险需要明确基本医疗保险支付的边界。要明确基本医疗保险“保基本”的内涵和外延。“保基本”不应该按照药品价值区分，也不宜把高价值治疗手段一概排除在基本医保之外。

第四，发展商业医疗保险需要公开各类疾病发生率。各类疾病发生的数量是公共资源。了解各地区、各年龄段的各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商业保险公司给各类保险产品定价的基础。有了疾病保险范围和各类疾病发生率，保险公司才能在精算基础上制定各类保险产品的价格，才能向投保人解释各类保险产品定价的依据和覆盖的风险。

毕井泉表示，没有数据支撑的保险产品，很难动员投保人积极投保。过滤掉个人信息的医疗统计数据，不涉及个人隐私，也不涉及公共安全，应该无条件向社会公开。

发展商业医疗保险需要公开药品审评结论和数据。批准创新药上市，是基于创新药具有填补临床治疗无药可用的空白、比现有治疗手段有明显的临床优势、有利于促进临床用药的市场竞争实现药品可及。

此外，毕井泉同样提到，发展商业医疗保险需要抓紧制定相关法律，加强专业监管。