一年两针长效HIV疗法数据登顶刊，暴露前预防效果显著
·“这项研究证明女性能够可靠地遵循暴露前预防的用药方案，并且lenacapavir能够在6月内保持足够高的水平，以预防感染。”
1981年，全球第一例艾滋病患者在美国被发现，随后40多年里，科学研究成果为其预防、诊断和治疗提供了大量工具。如今，艾滋病已经可防可控。艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的疾病，HIV又分为HIV-1和HIV-2，HIV-1在国内外广泛流行，HIV-2在中国极为罕见。
2012年7月16日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准首款用于预防HIV感染的药物恩曲他滨-富马酸替诺福韦二吡呋酯（F/TDF），用于男男性行为的HIV-1暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis，PrEP）。随后，关于这一药物能否推广到其他高风险人群（如顺性别女性，顺性别是与跨性别相对的概念，指自我性别感知与在出生时被指定的生理性别一致）的问题引发了激烈的讨论。研究显示，在全世界每年新发的130万例HIV感染病例中，顺性别妇女约占一半。
当地时间2024年7月24日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊发的一项研究表明扩大暴露前预防用药的人群至顺性别女性具有可行性。暴露前预防是指尚未感染HIV的人在发生易感染HIV的行为前服用特定抗病毒药物以预防HIV感染的方法。
这是一项在南非和乌干达进行的针对顺性别女性的PrEP大型随机对照试验（PURPOSE 1），参与者按2:2:1的比例，分别进行每年两次皮下注射的lenacapavir（来那卡帕韦）、每日口服恩曲他滨-富马酸替诺福韦艾拉酚胺（F/TAF）、每日口服恩曲他滨-富马酸替诺福韦二吡呋酯（F/TDF）。考虑到将安慰剂组纳入试验被认为是不道德的，试验还包括筛选但未入组的人员，作为不接受PrEP的观察组。
试验结果显示，不接受PrEP的观察组中，HIV发病率与之前的估计一致，为每100人每年2.41例。三个干预组的参与者中，共有55例新发感染，其中lenacapavir组无感染，F/TAF组39例，F/TDF组16例，发病率分别为每100人每年0、2.02和1.69例。这样的疗效结果超过预定的停药标准，因此该试验提前停止。
过去有研究发现，暴露前预防药物效果的强弱与使用的剂量成正比，具体的效果取决于使用者的依从性（指患者的用药行为与治疗规定、医嘱一致）。PURPOSE 1的试验结果强调了坚持每日口服药物的挑战，当依从性低时，HIV-1感染的发生率与未作干预时的发生率一致。能够坚持每年注射两次lenacapavir的女性比例约为92%。
《新英格兰医学杂志》同期刊发的社论称，这项研究证明女性能够可靠地遵循暴露前预防的用药方案，并且lenacapavir能够在6月内保持足够高的水平，以预防感染。lenacapavir是由跨国药企吉利德科学（GILD.US）研发的一种长效HIV-1核衣壳抑制剂，可通过干扰HIV病毒衣壳蛋白的组装和拆卸发挥作用。当地时间2024年6月20日，吉利德科学在其官网公布了前述研究结果，因其100%预防HIV感染的效果，引发广泛关注。
《新英格兰医学杂志》配发的社论指出，该试验主要在南非开展，该国在2021年更新了PrEP指南，支持将PrEP用于HIV感染风险最高的人群，包括青春期女孩、年轻女性以及男性同性恋者等。
据悉，南非的人口数据表明，符合HIV感染高风险人群标准的16至25岁的青春期女孩和年轻女性约有450万，据联合国艾滋病规划署估计，另外还有75万南非人符合使用PrEP的条件。截至2021年，南非有超过525万符合使用PrEP条件的人，但仅有35万人（不到7%）曾获得过PrEP处方，持续使用的比例可能更低。“降低HIV感染率的关键挑战之一是识别高风险人群（特别是女性），使其参与进来，并提供易于获得、低门槛、低成本的有效PrEP方案。”文章写道。
该社论文章介绍，在非洲，年轻人使用PrEP的障碍包括社会污名、对副作用的担忧、长途旅行或等待预约时间、临床开放时间不便以及药物费用。以药物费用为例，在南非，F/TDF的年费用不到50美元，lenacapavir在美国的年费用约为43000美元，在南非使用lenacapavir的机会极为有限。“为了弥合目前PrEP的有效性和有效性之间的鸿沟，未来必须解决这些挑战。首先，被证明有效的PrEP药物应该在经济上为被研究国家的人群所接受。”
据联合国艾滋病规划署于当地时间2024年7月22日发布的一份题为《当下的紧迫性：艾滋病处于十字路口（The Urgency of Now：AIDS at a Crossroads）》的报告（以下简称“《报告》”），截至2023年，全球约有3990万艾滋病病毒感染者，其中约有3070万人正在接受抗逆转录病毒治疗，这意味着艾滋病病毒感染的全球治疗覆盖率从2015年的47%升高到2023年的77%，这是一项具有里程碑意义的公共卫生成就。
根据这份报告，口服PrEP的人数也从2017年的20万上升到2023年的350万，不过仍远低于2025年2120万的全球目标。《报告》也关注到lenacapavir，其评论称，如果这种PrEP方案能够迅速而经济地提供给潜在用户，可能预示着艾滋病毒预防的突破。
《报告》提到，在东部和南部非洲的一些国家，在过去12个月内至少接受一次口服预防治疗的人数在2021年至2023年期间增加了一倍多。亚洲和太平洋、东欧、中亚和拉丁美洲的进展要慢得多，这些地区大多数需要预防措施的人来自关键人群。对预防措施服务的认识、可接受性和可获得性有限是主要障碍，负担能力、法律和社会环境也是问题。
《报告》还提到，女性列举的停止口服PrEP的原因包括副作用和社交焦虑，例如对污名化、嘲笑和暴力的恐惧等。社会支持有助于更有效地使用PrEP。在南非东开普省进行的一项研究中，年轻女性将她们对PrEP的高度依从性归因于能够舒适地向家人、朋友或男友透露她们的PrEP使用情况。
“通过使PrEP正常化的活动，增加对PrEP的知识和接受度，有助于促进其使用的支持性社会环境。”《报告》建议各国采取更系统的方法，根据艾滋病毒发病率和行为风险，为青春期女孩和年轻妇女提供优先服务。
虽然药物治疗已经显示出预防HIV感染的有效性，但最好的预防措施仍然是行为方式的改变。《报告》多次提到，在性行为中使用安全套十分重要。
参考资料：
1.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2408591
2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2407001
3.https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2024-unaids-global-aids-update_en.pdf