医院领导带头骗保亿元，药代篡改患者报告，“两高”曝光这些医保诈骗案

我国将进一步做好打击医保骗保的行刑衔接，对医保诈骗犯罪零容忍。

最高人民法院、最高人民检察院和公安部3月1日印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（下称“指导意见”）称：将加大对医保骗保的犯罪人员的财产刑力度；对部分重复收费、超标准收费、分解项目收费等更加隐蔽的医保骗保行为，以诈骗罪论处；对“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子严肃追究刑事责任。

同日，“两高”还公示了8起依法惩治医保骗保犯罪典型案例，此时距离最高法官网上一批典型案例公布已间隔2年多的时间。本次典型案例中纳入了“医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金”的例子，此外还囊括了民营医院犯罪集团中的首要分子因诈骗罪被判“顶格处罚”，卫生院院长合谋挪用医保基金近2000万被判贪污罪等例子。

在过去的一年，我国共侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个，移送医保部门查处违法违规医药机构263家。

公安部刑事侦查局副局长、一级巡视员陈士渠近日公布了上述这组数据。陈士渠说，2021年至2023年，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门持续专项打击整治医保诈骗违法犯罪，针对虚假诊疗、虚开票据、篡改检测报告、串换药品耗材、购销医保“回流药”等诈骗医保基金行为，组织开展专案攻坚；快侦快破了44起性质恶劣、案值较大、涉案人员较多的跨地域重特大案件。

其中，浙江摧毁两个利用特病病人套销医保药品的犯罪团伙，涉案金额12.5亿元；辽宁破获某疗养院涉嫌诈骗医保案，涉案金额4亿元；重庆破获2家民营医院和1家医药公司涉嫌诈骗医保案件，涉案金额3亿元。

随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，但部分骗保行为由台前转入幕后，医保诈骗犯罪仍然高发多发。为此，去年，最高人民检察院和财政部加入医保骗保专项整治工作，与医保、卫健和公安形成五部门联合执法，开发出“特种病药物”“异常人员就医”“空刷医保统筹基金账户”等数十种诈骗医保基金案件数字监督模型。

加大财产刑的力度

“两高”公布的首起案件，是一起民营医院长期实施骗取医保基金的“大案”，涉案金额过亿。

2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡。

犯罪期间，上述涉案人员还发展辛某莲等人作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。

根据调查，该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）共计1亿余元。

天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。

据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。

根据我国刑法第266条规定，构成诈骗罪，数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

“典型案例中对刘某甲的刑罚已经属于‘顶格判罚’了，显示出司法机关依法严惩医保领域欺诈骗保犯罪的态度。”医法汇创始人、律师张勇对一财表示。

对“职业骗保人”“幕后组织者”等人员重点打击，是“两高”近年来多次提到的问题。此次指导意见中不仅予以再次强调，还提出了具体从严打击的措施，包括：对幕后组织者、职业骗保人等，即使具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度，并明确列举了四种可以从重处罚的情形。

为加强追赃挽损，指导意见还明确：加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用。

之所以要“加大财产刑的力度”，国浩律师（上海）事务所合伙人、律师刘艳燕在接受一财采访时称，这是因为诈骗罪属于逐利型犯罪，在对犯罪分子判处主刑的同时，要从经济上严肃制裁，提高医保骗保犯罪成本，剥夺犯罪分子再犯能力，实现预防效果，有效遏制该类犯罪的发生。

对于“规范罚金刑适用”，刘艳燕说，我国刑法对诈骗罪的刑罚规定中，罚金刑采用了无限额罚金的立法模式，也就是说对罚金数额的确定没有明确的标准和范围，因此，司法实践中诈骗罪的罚金刑量刑可能存在不均衡的情形，类似案件在不同地区甚至同一地区的判决中，罚金数额可能相差数倍。有必要对罚金刑的适用予以规范，避免造成“同案不同判”的局面。

至于指导意见中明确提出对犯罪集团的首要分子、职业骗保人等重点人员一般不适用缓刑，刘艳燕表示，对这些重点打击对象，即使没有前述规定，司法实践中考虑犯罪情节、主观恶性等，适用缓刑概率也较低。指导意见明确规定后，适法标准更加清晰、具体、可操作，对这些人员也形成强有力的震慑。

医药代表虚构基因检测被判诈骗

最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇在指导意见发布会上提到，近年来，尽管医保骗保的犯罪主体主要为参保人员（54.08%），但也呈多元化趋势，有部分案件涉及药品生产企业。

两年前，跨国药企阿斯利康因员工骗保被国家医保局联合深圳公安局“点明”。该起事件的舆论发酵让“医药代表篡改肿瘤患者基因检测结果”的新型骗保行为，一度进入公众视野。

两年后，在“两高”此次公布的8起典型案件中，也纳入了一起医药代表骗保案件。该起案件发生在另一一线城市北京。无独有偶的是，涉案医药代表骗取医保基金的方式也是与虚构基因检测有关。

在该起案件中，被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。

北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。

值得一提的是，“两高”在典型案件解析中还特别对医药公司医药代表为达到销售药品以获取业绩奖金目的，“私自接触患者”的行为作出警示。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对一财表示，随着精准医学发展，目前靶向药在肿瘤治疗等领域的应用更加广泛。由于此类新药使用之前，需事先进行基因检测，从某种程度上也滋生了一些医药代表和基因检测公司的逐利驱动。堵住医药企业营销环节的监管漏洞，已成为全国各地在打击新兴欺诈骗保行为的一个重要方面。

医院“重复收费”情节严重者，可判诈骗罪

随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，部分骗保行为也由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等行为转变。

在过去的一年，多地对医保定点医院超收医疗费给予行政处罚。

呼和浩特市医保局1月底公布的“2023年对27例医疗保障基金监管典型案例曝光”通报显示，该市当年有27家医疗机构因超标准收费、重复收费、多收费、超限制范围用药、过度检查、过度诊疗等问题被责令整改，追回违规费用，其中包含13家公立医院。

另据湖南省医保局去年12月发布的相关通报，中南大学湘雅医院因违法违规使用医保基金，被判约98万元的罚金。

而根据新规，发生前述骗保行为的医务人员，情节严重者，也会面临刑事处罚。指导意见称，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施“重复收费、超标准收费、分解项目收费”，可依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

金春林认为，“过度诊疗”是医保骗保查处中的一个难题，由于医疗服务的高度专业化、医生诊治的差异化，如感冒怀疑可能肺炎而做CT检查等现象，往往难以准确界定其合理性。此外，之前也有很多报道，ICU 抢救时使用的输液数量和相关医用材料远超正常合理范围。

至于是否构成诈骗犯罪，刘艳燕认为，要严格依据诈骗罪的构成要件来认定，例如对超标准收费部分是否具有非法占有目的，是否明知故意，是否采取了“虚构事实、隐瞒真相”的诈骗手段，以及超过标准的比例大小等，综合认定。不能机械套用规定，给医疗医药行业正常发展造成障碍。

加强行刑衔接

由于前述“重复收费”等医保骗保行为，按照不同情节，既可能处以行政处罚，也可能处以刑事处罚。对此，指导意见强调，建立健全协同配合机制，规范健全行刑衔接机制。

张勇认为，要将这种“行刑衔接”机制落地实施，下一步仍需在加强行政机关和司法机关的信息沟通、以及明确案件移送的标准和程序等方面下功夫。

“还要形成相应的反向刑行衔接机制。”刘艳燕认为，对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人或者单位，不能一放了之，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医保部门等有关机关处理。

根据最高人民法院对2021-2023年医保骗保犯罪案件的梳理，罪名呈现集中化趋势。其中诈骗罪占93.65%。

刘艳燕对此表示，尽管刑罚与行政处罚性质不同，不能简单对两种处罚进行数额比较。但在处罚措施上，鉴于诈骗罪可以给予单处罚金的刑罚，而目前罚金刑的适用又没有明确标准，相对于行政处罚的罚款而言，如果只比较金额，部分案件可能会形成构成犯罪的罚金数额比不构成犯罪的罚款数额还低的情形，可能出现所谓的处罚“倒挂”的情况。为避免误解，也需要司法机关与行政部门做好案件处置的协同配合工作，在案件处理结果上充分体现差异性和公平性。