影／成大医院也出包？卫福部坦言「欠缺外部分享除错机制」
成大医院今（5）日被揭露发生洗肾室差一点就把漂白水误当透析药水事件，近期北中南医学中心皆传出洗肾乌龙，卫生福利部表示，目前医院内部皆有除错、检讨改善，但是却缺少与外部分享、促进整个系统改善机制。目前已经把医疗机构通报责任放入《医疗事故预防争议处理法》，避免错误重复发生。
继台大医院、中国附医发生接错洗肾管事件后，成大医院也传出洗肾室人员把漂白水误当透析药水，所幸机器有自我检测系统而发出警示，护理师关闭机器查看，没有让病人接受洗肾。
▲成大医院针发生洗肾中心接错漂白水事件。（图／记者林悦摄）
卫福部医事司长石崇良受访表示，成大医院并没有让失误发生，在医疗仪器的警戒下，病人安全没有受伤害。目前了解释清洁人员的错误，然而人类犯错是天性，各行各业都会有失误发生，但是医疗涉及人体生命健康，不容许错误的发生，得需要即时启动除错机制。
▲台大医院爆发洗肾管线错接自来水疏失后，管线接头已全面加装防呆设计。（图／台大医院提供）
石崇良说，这几次的事件医院都有良好机制进行系统检讨改善，然而现在的风气只要一传出失误就会被外界当成猎女巫一般追杀，让医院怯于对外分享除错经验，无法扩大学习，只能在医院内部改善。
石崇良表示，必须鼓励医院主动分享改善，追杀苛责无助于进步，反而会让大家把事情掩盖起来。卫福部提出《医疗事故预防争议处理法》草案，明定医疗机构应强制通报错误，但也会给予通报内容「不作为行政处分、司法诉讼依据」的保障，建立不责难的病人安全文化。
无责通报、借镜学习，可以避免发生重复的错误，但反过来说，如果医院没有通报，事后才被揭露，则会有相对的罚则。相关法案已经于立法院委员会审查完毕，正待党团协商，通过二、三读才会实施