影／成医洗肾接错漂白水 加强sop管制稽核避免再发生
成大医院主任秘书赵庭兴5日晚上8时30分指出，院方对洗肾中心接错漂白水事件，表示遗憾与抱歉，他说幸好有血液透析机有安全保护机制，药水浓度不正确、渗透压不同，机器发出警讯自动停机，透析人员亦马上发现异常，漂白水确定并未进入病人体内，相关检验也正常，该病患目前持续追踪情况稳定。
▲成大医院赵庭兴主任秘书针对洗肾中心接错漂白水事件，表示遗憾与抱歉。（图／记者林悦摄）
赵庭兴主任秘书说，该起事件发生在今年5月24日，因清洁人员把透析药水空瓶装入漂白水，也没有撕下标签，让洗肾透析中心一名护理师，要帮病患洗肾时，不慎误拿装有漂白水的透析药水桶，接管注入血液透析机内，所幸机器安全保护制，有药水浓度、渗透压自我侦测系统，机器发出警示声，护理师关闭机器，检查之后才发现所拿透析药水桶内，装的是漂白水，但漂白水并未进入病患体内。
▲成大医院透析药水放置专区。（图／记者林悦翻摄）
事件发生后，院方马上抽血送验，确认检验结果正常，医师对该病患在门诊及透析时都有持续追踪，目前病患病情稳定，并无异常，院方将会继续追踪。
赵庭兴强调，案发后成大医院针对此事有调查与深刻检讨，原本药水回收的空瓶会集中管理禁止再使用，而透析药水并非每次透析都会全部用完，依规定只要使用期限未过期，未用完的药水仍可继续使用，所以当清洁人员违反标准业规定，拿药水空瓶来装漂白水使用，而护理师误取时，因该漂白水是被稀释过，味道很淡，才会没有在第一时间发现。
▲成大医院漂白水放置专区。（图／记者林悦翻摄）
院方针对此一失误重新检讨相关标准作业程序SOP外，所有使用过的药水桶、容器一律集中丢弃，禁止人员再利用！各级加强督导稽核作业是否符合SOP的程序要求，避免再发生类似情事发生。