运安会列台铁工地管理6大缺失

4月2日清明连假首日，上午9时多从树林发车至台东的408太鲁阁号，行经花莲秀林乡和仁路段，即大清水隧道内发生事故，第2、3车出轨、3~8车仍在隧道。（民众提供）

0402太鲁阁号事故时间序

事隔4个多月，国家运输安全调查委员会昨日公布278页「0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故」事实资料报告，点出台铁工地管理共6大缺失，包括原本工地曾24小时派员看守且有行动无线电，事发前半个月因厂商声称钢模完成就撤掉，导致事发时无人通报台铁。同时，事发当日工地主任李义祥早就知道货车电瓶没电，依然开车前往工地，酿成太鲁阁号发生49死、213伤重大事故。

工程车怪手 吊带脱离坠坡

资料指出，李义祥当天与1名移工开着大货车前往工地卸载废轮胎，完事后李驾驶大货车于施工便道转弯处欲左转驶向斜坡下方，此时货车熄火，李要求移工把怪手开到便道处让大货车接电。不料连接大货车和怪手、可承重3公吨的吊带脱离，大货车沿施工便道滑动翻滚坠落边坡，距和仁隧道南口252.1公尺。

生死7秒钟 司机员反应不及

1分钟后，事故车头以时速126公里驶出和仁隧道南口，列车行车影像纪录器显示移工于东正线轨道旁向列车挥手示警；司机员虽已紧急煞车并发出长鸣笛声，但因出隧道后恰逢弯道、光线突然变亮，司机员仅有7秒钟反应时间，9点28分34秒太鲁阁号仍撞到轨道上大货车，列车冲进隧道内130公尺后才停止。

报告中以8页篇幅单独列出「工地安全」，指出门禁及时间管制阙如、施工人员缺乏训练及现场管制，操作重型机具的工地主任李义祥和外籍移工无合法证照、现场施工申请及通报有问题、重型机具管制不足、围篱或现场防护设施不足、紧急通报处置不足等6项工地安全缺失。

取消24小时看守 无人通报

运安会铁道专业小组召集人李纲并表示，调查发现，台铁事故边坡工程2016年时，台铁花莲工务段曾派员24小时驻守，并配有行动无线电，直到2021年3月15日，却把24小时看守瞭望撤离，因东新营造说他已经完成纲模拆除，台铁工务处3月10日申请取消看守，台铁3月15日同意。

报告也提及，罹难的47名乘客有30人买站票，远高于座票的13人。4人无法确认是站票或座票。另罹难者车厢分布以车头的第8车与 7、8车间加总27人最多。

这是否意味着倾斜式列车必须检讨站票政策？运安会主委杨宏智表示，高铁也有站票，从台铁太鲁阁号事故发现，站票造成罹难比例很高，是不是需要检视站票政策，有待详细分析，会从很多面向来探讨。

运安会昨日公布调查报告第1章「事实资料」，后续还将有分析、调查发现及改善建议等章节，预计明年4月完成全部调查报告草案。