华夏京都附属第一医院。
大会堂。
看着眼前在不断播放的冠脉造影图像，众人全都陷入了沉思。
哪怕如同秦四峰这种见多识广的，一时间都没有任何头绪。
他见过心梗、心肌病、心肌炎的冠脉造影图像，可是还从来都没有见过这种“粗中有细”的血管。
正常的心梗血管，是有局部的狭窄。
但是这个患者的血管，除了局部的狭窄，还有扩张！
“大家有什么意见都可以回答，不要怕错，有想法就可以说。”
主席台上，Kebed笑着对众人说道。
“这个病例，当初还是我和一位华夏医生共同讨论出的结果，今天他也在现场。”
姚洁听到了这话，心中一动。
这个美国医生说的应该是陆晨师兄吧？
没想到陆晨师兄这么厉害了，连这种病例都能解决！
“姚洁，我没记错的华，台上那个男人应该是陆晨吧？”
突然，姚洁身为一个男生出声道。
“你怎么知道？”姚洁皱了皱眉头。
虽然陆晨在京都待过，但是这也是很多年前的事情了。
“我肯定记得啊。”吴浪撇了撇嘴角，“当年他来科室找你，我可是记得清清楚楚。”
当年，吴浪追求姚洁，但是陆晨突然出现，才让他没了这种念想。
不过，随着陆晨的离去，而他和姚洁都留在了京都。
他内心又开始躁动起来。
“我看啊，你要不问问陆晨，他应该知道这个病例的诊断。”吴浪突然小声道，“他作为伱的师兄，我举得他应该会告诉你答案。如果能在这些大领导面前表现一番，那肯定是相当地出彩。”
吴浪的声音，又低了几个分贝，“说不定啊，你就能拿到一个梅奥的名额。”
“哼，我才不会做这种事情！”姚洁一口便回绝了吴浪，“这相当于欺骗，不管陆晨师兄愿不愿意，我肯定是不会问他的！”
“哎，这个病例其实就是我们没见过。”吴浪不屑地笑了笑，“罕见病嘛，如果我见过一次，下一次绝对也能诊断出来。梅奥就是这种罕见病见得多，其实啊，说到底也没什么。”
听到吴浪的话，姚洁内心觉得他更为厌恶了，便不再回复。
吴浪自觉怂恿失败，耸了耸肩，也不再说话。
不过，姚洁虽然没有询问陆晨答案，但是她在心中想了想。
如果她着询问陆晨师兄这个问题，他会给自己答案吗？
……
现场中，终于有一个华夏的主治医生，硬着头皮站起身回道。
“这种病例，像不像儿童的川崎病那样？”
Kebed却是笑着摇摇头：“你还有想法，但是川崎病的主要表现是血管狭窄，但是这个患者在血管狭窄中还有血管扩张。”
“噢，是我想错了。”华夏的主治医生挠了挠头，便坐了下来。
“再也没有其他人回答吗？”
Kebed环顾四周，见无人举手，便笑了笑，“行，那我也不再耽误时间，开始公布答案。”
随后，主席台上的投影仪上，立刻就出现了一段英文文字。
翻译成华夏文，就是“冠脉扩张症”！
“没错，这个病其实很罕见，叫做冠脉扩张症。”Kebed继续道，“我查阅了梅奥自己的数据库，最终才发现了这个疾病名称。它在华夏人的发病率不高，主要还是在欧美等地，每个研究的发病率都不一样，大概在0.02%左右。”
听到Kebed的话，底下的华夏医生都开始在网上查阅相关资料。
随着Kebed的讲解，以及大家自己了解的情况。
这个特殊病例的真相，才开始慢慢浮现在众人的眼前。
冠脉扩张症，英文名叫CAE。
Kebed继续介绍道：
“简而言之，其实就是心外膜下的冠状动脉异常扩张。其扩张处的管腔直径超过临近正常节段的1.5倍，管径若超过邻近正常节段管径2倍以上的局限性扩张称为冠状动脉瘤（CAA）。”
“若管径超过正常节段管径4倍以上为巨型CAA。”
“CAE/CAA最常累及右冠状动脉（RCA），病变多为弥漫性。其次是冠状动脉左前降支（LAD）、冠状动脉左回旋支（LCX），累及左冠时常为节段性，最不常累及冠状动脉的左主干（LM）。”
“今天我给大家介绍的这个病例，更准确地来说，应该是冠脉扩张症CAE I级。”
话音刚落，众人便开始议论纷纷。
果真是个相当罕见的病例！
经过Kebed这么一说，这病，现在倒是简单了。
从症状、心电图、超声影像来看，就是个心绞痛。
但是其实内在的病理变化，却是极为复杂。
“关于这个病例，大家还有什么疑惑的，都可以提问！”Kebed笑了笑。
话音刚落，吴浪突然举起了手。
一旁的姚洁有些惊讶。
吴浪的水平，她可是知道的。
在国内发了几篇SCI论文，有些小聪明，但是碰到这种大型的学术会议，他还能有什么好的意见？
“好，这位男士，你请回答。”
现场立刻就有工作人员将话筒递给了吴浪。
随后，杨峰、秦四峰等院领导立刻把目光投向了这个年轻的博士生。
被众多大咖盯着，吴浪也有些发怵。
但是一想到发言就能让领导认识，他就按捺住自己内心的恐慌。
“Kebed教授，其实我想问的是，关于您说的这个冠脉扩张症分级问题。”吴浪缓缓道，“这个患者很严重了，但是分级还只是I级，那II级不得长成糖葫芦那种串珠样？”
Kebed可能不太理解糖葫芦是什么东西，一旁立刻就有人解释了一番，他就明白了。
随后，Kebed笑了一下：“其实呢，CAE分级是按照严重程度递减地排列的，I级为双支或三支血管弥漫性扩张，II级为单支血管弥漫性扩张和另一支血管局部性扩张，Ⅲ级为单支血管弥漫性扩张，Ⅳ级为局部节段性扩张。”
“这……谢谢教授的解释。”
听到Kebed的话，吴浪有些尴尬地摸了摸后脑勺。
他怎么也没想到，这个分级把最重的放在前面，最轻的放在后面。
跟高血压分级、心功能分级、传导阻滞分级、Lown室早分级都是反着的！
这一下，不仅没露脸表现一下，还闹出了个乌龙笑话。
吴浪连忙坐了下来。
一旁的姚洁抿了抿嘴，轻轻一笑。
这个吴浪平时就喜欢表现，今天这种场合，还在卖弄自己的小聪明。
台上，Kebed却是很大度从容地笑道：“你们华夏有句话，不知者无罪。刚才这位年轻学生表现得很不错了。不然我也没机会和大家说出这个分级。”
吴浪听到这话，“唰”的一下，脸又红了。
这话，怎么听着还是在“讽刺”他的？
“对于这个病，大家有没有其他疑问呢？”Kebed继续道，“如果没有的话……”
这时候，姚洁突然举起了手。
“好，这位女士你来回答。”Kebed指了指前排落座的姚洁。
姚洁缓缓站起身，她偷偷看了陆晨一眼，才慢慢把自己的视线挪向Kebed。
此时，陆晨也发现了前排的姚洁。
他同样十分惊讶，没想到会在这种场合，和姚洁师妹再次相遇。
……
姚洁看向Kebed，缓缓说出了自己的疑惑。
“Kebed，通过您刚才的描述，我知道了这种冠脉疾病的表现，但是深究到底，这种扩张和狭窄的病理变化是什么呢？”
这个问题，涉及了病理生理的层面，倒是有几分价值。
Kebed立刻道：“不同疾病引发CAE的机制不同，潜在发病机制包括细胞外基质降解、系统和局部炎症过程的激活、一氧化氮（NO）代谢过程发生变化，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活、遗传因素和介入操作相关性。”
“你可能也见过儿童出现心肌梗死的报道，很多是‘川崎病’所致，这也是儿童出现冠脉扩张的最常见原因。而在成人中，冠脉扩张大多是动脉粥样硬化的结果。”
“粥样硬化？”姚洁感觉更意外了，“动脉粥样硬化不都是导致血管狭窄吗，怎么还导致冠脉扩张了呢？”
这一问，也问出了在场所有人的心声。
扩张和狭窄，是相对立的表现。
为什么会同时出现一个人的冠脉血管呢？
Kebed却是不慌不忙地解释道：“动脉粥样硬化累及内膜、中膜、外膜，促使细胞外基质蛋白水解，同时增强局部炎症反应，破坏血管弹性，减低血管壁对血流压力的耐受性，导致血管重构……”
“在动脉硬化、局部炎症、血管重构等多方作用下，导致了扩张、狭窄、血栓共存的复杂状况。”
CAE分为先天性和获得性，先天性较少见。
获得性CAE中，动脉粥样硬化是最常见病因，占成人CAE的50%。
儿童CAE的最常见原因是川崎病，此外还有感染性疾病（败血症、真菌性栓子、梅毒、莱姆病）、结缔组织疾病（马方综合征、埃勒斯-当洛综合征、硬皮病）、药物相关、创伤和医源性等原因。
男性、高脂血症、高血压、吸烟为明确的危险因素。
“如果详细地说其中的变化，那可不是一时半会能说清楚的。”Kebed朝姚洁笑了笑，“如果你有兴趣，我们之后会将这份病历上传，供大家学习。”
“谢谢Kebed教授。”姚洁连忙道谢，“另外，我还有一个问题。”
Kebed都准备撤了，没想到姚洁又出声了，随后笑着点了点头，“你问吧。”
“既然同为动脉粥样硬化所致，那血管扩张的症状会不会也跟血管狭窄相似？”
Kebed赞赏地看了眼姚洁，“你说得没错。多数CAE并不导致明显症状，常在冠脉造影中偶然发现，但如果出现症状，最常见的症状还是心绞痛，也可发生心肌梗死和猝死，血栓形成、栓塞和局部血管破裂是导致心肌梗死和猝死的主要原因。”
姚洁点了点头，继续问道：“教授，那这样的病变还能放支架吗？”
通常里说，动脉粥样硬化引起的狭窄，需要放支架。
但是，这个病人同时还有扩张的情况存在。
Kebed摇了摇头：“扩张的动脉易形成血栓，面对这种病变选择常规的支架植入显然风险较高，我们通过研究认为可以对扩张处进行线圈栓塞，就像处理脑动脉瘤一样，但风险依然很高。目前没有足够研究指导介入治疗，首先选择的还是冠状动脉搭桥（CABG）。”
说到这里，Kebed看了眼姚洁，示意她有问题继续问。
姚洁连忙道谢：“谢谢Kebed教授，我暂时没有问题了。”
“好，也谢谢你的提问。”Kebed教授朝姚洁笑了笑，还竖起了大拇指，“你的临床思维很活跃，在第一时间能想到这些问题，而且很多都是关键性的问题，很不简单了。”
听到Kebed的夸赞，姚洁腼腆地笑了笑。
一旁，秦四峰的脸上挂满了笑容。
这可是他的学生！
今天在领导面前，还真是给他长了脸面！
大家原以为这个病例就此结束，没想到的是，Kebed却还有内容和大家一起分享。
“就如同刚才这位女士问的那样，这个疾病最好的处理方向，就是冠脉搭桥。”Kebed有些无奈道，“可是当事人拒绝搭桥，那大家觉得有没有更好的治疗方法呢？”
这一次，举手回答问题的人，多了起来。
经过姚洁的一番问答，众人也没有那么拘谨。
一位年资高的副主任医师出声道：“我觉得吃双抗吧，阿司匹林、氯吡格雷两种抗血小板药物，然后辅以调脂的药物。”
Kebed摇了摇头：“想法很好，但是有些片面，还有其他的意见吗？”
姚洁一直在低头思索这个问题，她立刻就举起手来。
“好，这位女士请你继续回答。”Kebed看见姚洁又举手，立刻点了她的名。
姚洁站起身，想了一想：“非常之时当采取非常手段，像您刚才说的，扩张的血管容易长血栓，那么我想仅仅是抗血小板肯定是不够的！”
“我就觉得可以采取‘三抗’来维持治疗！”
所谓‘三抗’，就是使用阿司匹林、氯吡格雷两种抗血小板药物加华法林（利伐沙班）抗凝。
“如何使用三抗呢？”Kebed笑着询问道。
姚洁继续道：“我没见过这类的患者，不过可以类比冠心病合并房颤的患者。这一类的患者，在不稳定期，也需要使用三抗。”
“也就是，在1个月后停用氯吡格雷，继续使用阿司匹林和华法林，多次复查使国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0之间。”
“另外，在应用‘三抗’的同时，加强他汀类药物用量，如果患者症状能够控制平稳，不进行冠脉搭桥也是可以的。”
话音刚落，Kebed又给姚洁竖起了大拇指。
“真不错，居然知道类比患者的治疗方法！你说得没错，在大体上和我们选择的治疗方法差不多。”
屏幕上的PTT画面继续切换。
患者的治疗方法出现在众人面前。
经过大家的对比，果然和刚才姚洁说的内容差不多。
这一下，在场所有人都不得不对姚洁这个小姑娘，刮目相看。
敏捷的临床思维模式，面对梅奥顶级教授的临危不惧。
就连心内科大主任杨峰，都在打听这个女生是谁的学生。
现在笑容最灿烂的，那就是秦四峰了！
今天姚洁给他的惊喜，真的是太多了。
……
台上。
陆晨看着从容不怕的姚洁，心中也为她感到欢喜。
不知不觉中，曾经那个跟在他身后查房的小姑娘，已经长大了！
陆晨心中不由得感叹。
这些年，不仅是他在成长，他身边的这群人，也在不断成长。
谷新悦、柯玥、王子豪、柯玥等等，甚至是老来读研的范志平，都在不断的深造、学习！
或许，未来的医学之路，有这么多朋友的陪伴，不那么的孤独。
或许，未来华夏的医疗事业，因为有这么多青年才俊的存在，肯定会更好吧！