老年抑郁症的2个分型辨治

国医大师李辅仁是北京医院主任医师，早年师从名医施今墨，长期从事老年保健及老年病防治工作，经验丰富。现将李辅仁对老年抑郁症的认识与治疗方法介绍如下。

老年抑郁症是老年人常见的精神障碍，主要表现为情绪忧郁、焦虑，激越不安，绝望无助，对外界事物丧失兴趣，自我价值下降等。根据其心情郁闷低落，或焦虑不安，甚至精神不振等主要临床症状，当属中医的“郁证”范畴。李辅仁从中医基础理论及长期临床实践出发，认为老年抑郁症是脏腑疾病、气血不调及情志刺激的共同反应，其中以心、肝、脾受累为主，主要病机为气血运行紊乱。

许多老年人，年老体弱，诸病缠身，正气本已虚衰，脏腑功能低下，五志不遂，而且社会活动日渐减少，子女成长相继离去，所以备感孤独，情绪低落，极易发生老年抑郁症。因此，本病的发生往往既有脏腑疾病、气血不调的内在基础，又有情志刺激的外在原因，是生理、心理的双重障碍。

老年抑郁症虽然以各脏腑功能失调、气血运行不畅为其发病基础，发病之后，原有的脏腑疾病越发加重，但是，长久的精神障碍更多地影响心、肝、脾胃功能。心藏神，主血脉，五志过极，均能损伤心神，甚至进一步影响血脉运行。肝主疏泄，情志不遂，肝气郁结，气机壅塞，而暴怒之后，肝气横逆，则气血逆乱。脾胃居于中焦，主受纳运化，升清降浊，抑郁不舒，则气机升降出入紊乱，运化失调，而久思多虑，劳伤心脾，气血生化乏源，运化无力。

因此，老年抑郁症的病变脏腑为心、肝、脾、胃，其基本病理变化为气机不调，血行不畅。正如《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”临床上常见有如下两型。

阴虚火旺瘀血阻滞

此类患者素体察赋多属阴不足、阳有余，或性格急躁，或诸病缠身，阴虚阳亢。患病后常表现为烦躁易怒、焦虑不安、头晕头痛、口干口苦、失眠多梦、记忆力低下、疑病恐病，舌质偏红或暗，脉弦。

治则：清心活血、平肝潜阳。

李辅仁自拟方：天麻15g，丹参20g，钩藤15g，葛根20g，炒远志10g，牛膝10g，知母10g，珍珠母30g，石菖蒲10g，川芎10g，酸枣仁20g，茯苓20g。

加减：如兼胸闷胸痛者，加佛手、郁金；兼多饮多食者，加天冬、麦冬；兼烦热汗出者，加浮小麦或五味子；兼咳嗽有痰者加炙前胡、橘红；兼大便干结者加瓜蒌；兼夜尿频多者加益智仁、菟丝子。

李辅仁此自拟方实从天麻钩藤饮、安神定志丸及酸枣仁汤化裁而来。天麻钩藤饮方义为平肝息风、清热安神，现取其主要药物天麻、钩藤、牛膝、茯苓、石决明（以珍珠母代）、夜交藤（以酸枣仁代），保其方义不变。安神定志丸则以养心安神、开窍定志为其主要功用，取方中茯苓、石菖蒲、远志、龙齿（以珍珠母代），并去人参，改用丹参，以减温燥之性，而有养血活血之功。另取酸枣仁汤全方，以清心除烦。方中还有一味葛根，可养阴生津，升清阳之气，与钩藤、珍珠母等相配，则升降有序，气机条达。综观全方，以清心火、平肝阳为主，兼以生津液、安心神。

肝郁痰阻心脾两虚

此类患者素体禀赋多属痰湿偏盛，脾胃不足，或性格内向，多思多虑，或多年患病，气血虚弱。患病后常表现为郁闷悲观，表情淡漠，行动迟缓，寡言少语，纳呆消瘦，暖气叹息，健忘失眠，甚至有自杀欲念或实施自杀行动，舌质淡或暗、苔腻，脉沉或弦。

治则：疏肝解郁、健脾养心。

李辅仁自拟方：生黄芪15g，当归10g，白术15g，茯苓20g，苏梗10g，半夏10g，陈皮10g，香附10g，天麻15g，远志12g，焦三仙30g，石菖蒲10g，夜交藤20g。

加减：如兼心慌气短者，加五味子、柏子仁；兼头晕耳鸣者，加葛根、川芎；兼腹胀满者，加青皮、木香；兼呕呃嗳气者，加竹茹、砂仁；兼便溏者，加苍术、炒薏苡仁；兼便结者，炒白术改为生白术，或加火麻仁、枳实；兼乏力肢软者，加大黄芪量，或加炒薏苡仁、狗脊；兼下肢水肿者，加猪苓、泽泻。

李辅仁此自拟方乃从归脾汤、二陈汤化裁而来。归脾汤之方义为益气补血、健脾养心，取方中黄芪、当归、炒白术、茯苓、远志、木香（以香附代）、酸枣仁（以夜交藤代），保留原来功用，并加入疏肝理气之义。二陈汤功在燥湿化痰、理气和中，李辅仁选用此方，意在补益气血、养心安神的同时，加强健脾燥湿、理气助运的作用。自拟方中尚选用苏梗、香附以疏肝解郁，石菖蒲、远志以定志豁痰，焦三仙以消食和胃，共助二陈汤之运化，归脾汤之安神。另选用天麻一味，以柔肝祛风，改善脑功能。

综观全方，共成疏肝解郁、健脾养心之剂。

本文摘自中国中医药报，作者张剑/北京医院。