台大医院错接洗肾管线 「两关键」排除患者死亡相关性
台大医院昨(23)日遭媒体爆出发生洗肾管路「接错水」的疏失,一共有6名加护病房重症患者受到影响,当中1人不幸死亡。台大医院发言人王亭贵今(24)日接受越洋访问表示,事件发生时院方第一时间即对患者做血液培养,并未发现异常,且死亡时间距离事件发生已超过两周,故排除关连性。王亭贵强调,「台大医院绝对有错」,已经郑重对家属道歉,并进行改善检讨,洗肾机的管线接头已全面加装防呆设计,希望外界继续相信台大医院。
国内医学中心首次发生洗肾「接错线」疏失,台大医院23日仅发布文字声明承认疏失,并否认与病患死因相关。24日才首度受访说明整起事件经过,台大医院发言人王亭贵表示,这起案件在发生在上(5)月25日,有几名加护病房患者需要洗肾,洗肾室的专业护理师执行时把RO逆渗透水接成一般自来水,由下一班护理师发现错误,紧急进行异常通报。
王亭贵说,比起追究责任,当下更重要的是让患者得到最妥适的照顾以及避免类似疏失的发生。
由于台大加护病房收治个案都属于较严重的急重症患者,接错管发生后最担心的就是感染问题,院方第一时间即针对6人进行血液培养,经过一周时间都没有看到细菌增生,评估没有什么问题。然而仍有一名患者死亡,除了培养结果,患者死亡的时间落在疏失发生两周以后,也因此评估死因与疏失无关。
另一方面,台大医院在事发三天内全面更换相关设备,管线接头改为有防呆装置,避免再发生人为错误。王亭贵也提到,院方当时向家属致歉并说明案情,家属都能谅解,现在也正在进行责任厘清,估计最快三天内会给卫生局相关报告,若外界仍质疑此案,医院也愿意由第三公正单位来鉴定疏失与死亡的关联性。
北市卫生局表示,现行法规并没有规定此类案件需要与卫生主管机关做异常通报,但由于本案受到外界关注,已于23日赴台大医院血液透析中心等进行实地查核,暂无特别异常,明(25)日上班日,会再正式发函要求台大在一周内出具相关书面报告说明整起案件。