健保点值有解！明年推分区总额制　各医院保障额度「超过才打折」

▲健保署长石崇良赴彰化员郭医院视察居家医疗实施情况。（图／记者洪巧蓝摄）

记者洪巧蓝／彰化报导

健保总额分配、点值给付明年将采新制度！健保署长石崇良今（28）日表示，明年要推行「医院总额分区共管试办计划」，给予医院各自总额，以今年医疗服务收入为基准，明年的服务收入在基准内都采每点1元，保障其收入不会比今年低，超出基准则分三阶段「折付」，借此让总额合理成长管理，也促使大医院门诊减量。

全民健保采取总额支付制度，于今年底推算明年医疗需求成长来规划明年健保总额，并使用浮动点值来调整，如果实际医疗服务量超过原本预期，点值就会被稀释降低，进而影响医院、医师收入「打折」，长期下来引发医界不满。此外，为了促使落实分级医疗，过去曾实施大医院门诊减量2%，先前因新冠疫情而被暂缓，是否恢复措施也受到关注。

石崇良今日赴彰化视察中部地区居家医疗执行情况，现场公布明年要采取「分区总额合理成长管理」。他透过数据说明，去（112）年数据和疫情前的108年进行比较，全国门诊就医人数成长2.3%，但就医件数成长约9.3%，至于申报点数（医疗费用）的成长更达到18.5%，显示患者就医单价明显成长。

石崇良指出，现行总额制度为整体总额，分区管理也有所不同。例如台北区总额计算采取「摊扣」制，让医疗院所各自申报，一旦申报超出原定总额，多出的钱就会从各医院扣回来，「有点像是大家吃大锅饭」，如果有人冲量，导致大家一起扣钱分摊，冲量者还是赚比较多。

至于南区则是采取俗称「断头」的方式计算，石崇良说明，医院总额分配依照各医院去年收入情形，比前一年增加的预算要分配到各个医院会有三阶段成长，达到第四阶就算「过度成长」不予给付、断头，让管理者会警觉，一旦冲量过头会血本无归。

从统计数字来看，台北区去年和疫情前相比，就医人数成长0.8%，就医件数6.8%，但申报点数成长竟高达19%；南区的就医人数成长2.1%，就医件数成长8.1%，申报点数成长仅11.8%，管理方式不同造就不同的成长率。

除了分区，各个医院也有差异，石崇良直言，如果要做门诊减量、分级医疗，不能齐头式平等，大家起始点不同，管理方式、就医可近性不一样，却用一样的百分比去要求减量，对医院、对民众都不公平。

▲健保明年实施「医院总额分区共管试办计划」个别医院分阶给付架。（图／健保署长石崇良提供）

石崇良说，明年要比照南区做法推行「医院总额分区共管试办计划」，在此规范下，各分区的每个医院都会有额度，额度以今年医疗收入为基准给予「每点1元」，以保证明年收入不会比今年少。另针对医院配合政策刚性需求，如实施在宅急症、居家医疗予以保障，朝向每点1元，偏乡医院也有保障措施。

前述措施扣除后，计算医院的合理成长数值，针对超出基准（今年收入）的部分进行三阶段折付，折付比例则还需各区讨论。以过去南区曾经实施的例子，第一阶段是每点0.75，第二阶降至每点0.5，第三阶剩下每点0.2，至于超过三阶段的部分则不予给付，让大家有目标做自我控管，同时也预期可以达到大医院门诊减量。

而为了避免医疗人球等情况，规范中也有提到若「不当转诊」会废除基本额度保障，医院总额全数改用平均点值计算，收益将比分区总额计算要低。

石崇良说，目前各分区共管会议正着手讨论，除台北区之外的各区会于第一季实施，而最慢也不要超过第二季。