开盲肠炎却无法获理赔？小心旧保单不赔新手术 一文解读买保险你所不知的事

过去许多需要住院的手术，现在都可以透过微创等新型医疗技术处理掉。(示意图／shutterstock)

国人爱买保险，但保单条款内容繁杂，如何让保险在生病时发挥最大作用？

业者指出，投保时的项目额度、门诊手术给付原则、保证续保等，都是要注意的细节。

台湾的保险渗透度（保费收入占GDP比率）高达16％、位居全球第2，保单的普及率为294.32％，换算下来，平均每人手上有将近3张保单。但是，保单期限都以「年」为单位，手上早年买的医疗保单如果不能跟上医疗科技发展，将难以在必要时候发挥功能。

根据金融消费评议中心今年第3季统计资料，人寿保险理赔申诉案件中，有3成争议与必要性医疗、手术或理赔金额认定有关。寿险业者观察，医疗科技日益进步，过去许多需要住院的手术，现在都可以透过微创等新型医疗技术处理掉。

例如，盲肠炎过去须透过腹腔手术开刀切除，且需住院3到5天，现在可以透过内视镜微创手术处理，疝气和大肠瘜肉也可使用微创手术；另外，白内障可以用雷射刀切除与进行人工水晶体置换手术，肾结石能用体外震波碎石术等，透过门诊手术，即可取代过去需要住院的旧型手术。

金管会函释护保户权益

以「疾病」为给付认定

新医疗技术大幅降低民众住院费及术后感染风险，但也衍生许多核保纠纷；锭嵂保险经纪人法务部经理李郁洁解释，2000年以前的医疗险保单，多以「住院接受手术」作为理赔认定标准，民众若接受上面提到的几项新型态门诊手术，可能面临理赔无门。

金管会也观察到医疗科技与保单理赔之间的落差，2010、2014、2017年3度发布函释。2010年的函释要求保险公司以「疾病」作为契约给付认定范围，强调「病患施行的医疗行为在医院与诊所间具有高度替代性者」可协议或从宽认定。2014年，金管会又解释，民众若以新型态或替代性手术申请保险理赔时，保险公司可以个案征询专业意见，作为核保依据。2017年的函释，则重申前两次函释内容。

李郁洁指出，遇到类似争议，可向当初销售的保险或保经公司争取权益，或向金融消费评议中心提出申诉。不过，寿险业者指出，近年来考虑到保单与医疗科技落差，部分业者为维护保户权益，已滚动式修正，采取「融通理赔」的模式，从宽认定理赔条件。

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