没住院就不理赔 商业保险仍不足 癌症自费恐成常态

现行商保制度下，病体往往受到因为保障不足而面临经济困境，成为医疗一大阻碍。（示意图／王家瑜摄）

高龄化和少子化趋势下，国人医疗支出增加，但健保收入减少，支持力道日益不足，而国内商业健康保险投保人口涵盖率达7成，显示多数国人在全民健保制度下，仍有购买商业保险需求。但病友团体认为，保险资讯纷杂之下，民众雾里看花，难以获得完整的保障拼图，更期待能够对于病体有更多保障。

为解决民众自费压力，健保署委托国家卫生研究院进行研究，提出「第二层健保政策险」，规划开放有病在身民众也可纳保。现行商保制度下，病体往往受到因为保障不足而面临经济困境，成为医疗一大阻碍。

台湾病友联盟理事长吴鸿来表示，商保毕竟还是商业考量，例如重大伤病患者、身心障碍者，成功投保机会都不大，往往需要花很多时间处理，公司又不一定核保，或是投保费用高，理赔条件也比较严格；尽管金管会提供检举申诉管道，但民众若遇到商保公司或业务员以消极态度回复，很难举证，这样的过程对于病友来说蛮挫折的。

根据寿险公会统计，国人平均每人有3.16张健康险保单，但住院保额2000元以下占55％、实支实付保额10万元以下占46％，保障明显不足。以癌症为例，癌症希望基金会曾调查300名癌友及家属自费状况，发现2成癌友自费金额超过百万，7成癌友仰赖商业保险支付医疗费用，但近半数癌友认为商保仍不足，自费已成癌症治疗常态。

癌症希望基金会倡议发展部组长李芸婷指出，台湾商业保险存有结构性限制，需要主约加附约才能买到新的医疗险，民众恐难以负担不断叠加的费用，加上长年期保单占多数，理赔项目和方式无法跟上医疗科技发展。

此外，由于越来越多癌症治疗在门诊就可以完成，住院需求越来越少，但保险仍局限在以「住院」为精算基础，癌症希望基金会过去调查也发现，高达47％癌友面临「需住院才能申请理赔」的困境。

除了癌友，免疫疾病患者也面临医疗经济负担。台湾干癣协会秘书长王雅馨表示，国内约有3到4万名中重度干癣患者，须长期使用生物制剂，但符合健保给付门槛的不到5000人，而商业保险无法涵盖药物费用，只理赔住院费用，等于最低限度的保障，甚至听说有保险公司因为干癣患者多次住院而拒绝理赔。

王雅馨指出，中重度干癣患者自费使用生物制剂每年约40到50万元，没有经济能力的人只能放弃治疗，任凭症状发作，皮肤流脓流血，严重身心受创；很多青壮年病友是社会的中流砥柱，却因为疾病而无法工作，如果能够接受适当治疗，可以增加许多社会贡献。