商保為何難補健保？保險局、壽險公會回應了

保险局副局长蔡火炎表示，保险局与健保署成立跨部会专案小组多年，在发生率研究方面，已进行多次研究。记者林琮恩／摄影

高龄化、少子化夹击，健保财务问题难解。本应成为健保助力的商业保险，却以长年期保单居多，且多需要住院治疗才能给付，但民众签订合约时，难以预知医疗科技进步更新，保单理赔规则无法与时俱进。在爆发癌友因无法短期住院，商保遭拒事件后，金管会保险局、寿险公会今在立院公听会首次对外回应，认为调整理赔机制，需要健保、就医数据重新精算，且若费率过高，恐又遭民众咎责。

立法院厚生会会长吴玉琴、立委钟佳滨、林静仪今日举行「危机化转机？商保理赔争议与协同健保政策讨论」公听会。保险局副局长蔡火炎表示，理赔癌症的保险有三大类，第一是包括实支实付在内的住院医疗险；第二则是癌症险，住院、出院疗养、手术给付及癌症新药等，也有特定险种，多数采定额给付，为必要住院才能理赔；第三则是重大疾病保险。

日前传出癌友因短期住院被拒，无法获得实支实付保险给付情事。对此，蔡火炎表示，保险局初步与寿险公会交换意见，在协议条款、费率调整部分，原先保单是以住院作为给付条件，若要调整，必须重新精算，已委由寿险公会征询业者意见、进行研议。至于健保署提出，希望保险公司设计自费治疗项目保险，则需要民众自费医疗统计资料，作为发生率、损失评估研究；有关病弱体（即已罹癌者）保单，亦需要国内数据进行精算。

蔡火炎表示，保险局与健保署成立跨部会专案小组多年，在发生率研究方面，已进行多次研究。健保署曾在合作过程中，提出八项自费保险项目建议，包括达文西手术、质子治疗等，陆续已经开始研究，若完成调查，就能发展癌症保险商品。另外，也跟业者讨论，需要哪些资料，汇整后将请卫福部资料科学中心、健保资料库统计等单位提供。

寿险公会副秘书长金忆惠表示，商业保险与全民健保的社会保险性质不同，会进行危险筛选，保险公司会视保护身体状况，不是人人都能承保。至于有人提出，以一年期保单，解决商业医疗保险跟不上时代的问题，若保户不幸罹病，保险公司考量出险机率高，就不会让其续保。病弱体保单就算可行，费用也恐让一般民众难以承担，「到时候大家又来骂我们业者。」

金忆惠说，癌症已有慢性病化趋势，商保有补位健保的作用，但无法完全撑起健保破口，未来健保署、保险业者之间，应各退一步，公会与健保署长石崇良见面时，也有共识在取得民众健康数据等精算基础后，要据以计算新型保单设计，提供癌友部分保障。

寿险公会副秘书长金忆惠表示，病弱体保单就算可行，费用也恐让一般民众难以承担，「到时候大家又来骂我们业者。」记者林琮恩／摄影