杨智钧／一张图教你看穿 DRG 新制！
我为什么要知道DRG？
健保局计划将来所有的住院治疗都要纳入 DRG 制度 ( 我简称看病套餐制 )，不管你喜不喜欢，你看病就都有一个套餐价，而这个套餐价将影响医生的医疗行为、进而影响到你接受到的医疗品质。麦香餐缩水你可以改吃麦香鸡或肯德基，可是看病却脱离不了 DRG！你必须要了解 DRG！
DRG (疾病诊断关联群)，简称看病套餐制上路后，不断遭批鼓励医生看小病、造成重症患成惨沦医疗人球。最新公告一项政策：于明年起超过套餐部分将实支实付，不再八折，一下子普天同庆，大家以为万事太平 ...
我用一张图让你秒懂 DRG 给付的游戏规则 （想了解 DRG 基本精神有兴趣请参阅前文：一个例子秒懂DRG）
上面这张图怎么看？我们先举个例子：假设今天有个病叫做『脑残病』，治疗套餐定额 50 万元，下限 30 万、上限 70 万。
Ａ区－下限区（低于 30 万）
如果医生花了 25 万就治好了（低于下限），是不是好棒棒？健保局觉得等等，你今天花那么少，搞不好偷工减料，所以只照你花的付 25 万。这就是所谓Ａ区实支实付。
Ｂ区－定额区（ 30 ~ 70 万）
这一区不管你花多少钱，健保局都支付定额 50 万块。所以医院自己又把 B 区切为 B1 跟 B2 区。今天如果你花了 40 万，那就落在 B1 区（正损益区），医院说杨医师你不错！帮医院赚钱，给你吃红！（奖励比例不一定）。
如果你花了 60 万，落在 B2 区，医院就说杨医师很抱歉，你表现普通，让医院帐面上亏损，所以没有奖励。这就是所谓Ｂ区定额给付。
Ｃ区－上限区（超过 70 万）
这一区爆掉了，抱歉你花太多钱，健保将这区花费打 8 折付给你。假设实在重度脑残太厉害了，你花了 100 万才治好，健保付你套餐 50 万＋（超过上限区 30 万的８折）＝总共 74 万。所以医院帐面上赔了 26 万。扣除负损益区的 20 万不跟你计较，剩下赔的 6 万杨医师不好意思请你负点责任，每家医院规矩不一样，如果要求你摊一半，就是自己要吃 3 万块。这就是所谓Ｃ区八折给付。
这次改了什么？
健保局这次针对Ｃ区的部分，承诺有条件的实支实付，不打八折。
『健保署同意明年起，若有额外使用特材，以及超出上限额度的费用，将可核实申报，经审核通过即全数给付』（新闻连结）
『庞一鸣表示，未来行事后审查时，将从诊断码及处置码，判断「是病人病情真的很复杂？还是医师把它搞得很复杂？」若为前者，健保将会支付超支费用；若为后者，健保也会在删除不必要项目后，将金额回馈给医院。』（新闻连结）
健保局 DRG 小组派了一个声音听起来很可爱的无辜小姐刚刚打电话给我，说明每个医院将有 10 % 的扣打Ｃ区部分直接全额给付，只要申复其他 90% 就好喔！还不叩谢天恩！事实上我觉得这种比例式酬庸也不能把资源真正分配到需要的人手上。
不平等条约微调一下不会就变成平等条约
我一样举前文中的造桥当例子：现在一样，不管你盖什么桥，还是一样领2亿，超过的部分可以向建设局申请申复，囧政府审查后，扣掉他认为不需要使用的材料、判定桥真的不好盖而不是你「假装桥很难盖」之后，「有可能」付你工钱。
好，各位朋友，假设你是建桥公司，改这样的条件会让你比较愿意去盖跨海大桥，而不是跨水沟小桥的请举手？
套餐价钱、给付内容不变的前提下，只是造成所有动辄超支的项目全部都要写申复、行政手续更加繁杂、不确定性更高的状态，根本不能真正解决问题！
你以为坏蛋已经够坏了吗？
第一，健保利用医生互相审核的机制，企图让医界内部狗咬狗互相牵制。坏人都不是他当的，好一招自相残杀手法。
第二，健保隔一段时间会调整套餐价格。好，我发现你们医生都很卵蛋捏紧尽心尽力，很乖，全国平均治疗脑残病的成本这一年都能控制在 40 万附近 ( B1 区 )，表示治疗脑残根本不用花到 50 万那么多钱，那么我宣布下一年度脑残病套餐价降为 45 万！
我劝各位医师卵蛋别捏别逼自己太紧，力量刚好就好，破了下一年度没得捏了 ...
制度，该怎么改？
第一：参考医疗常规，检讨出严重度高、明显给付不足的疾病治疗别，另外增设新项目，提高给付范围内容。瘦子卖他小华堡餐、胖子卖他华堡餐，这样才合理。
第二：将明显逻辑谬误的资源分配重新检讨（如冠状动脉绕道开心手术的开刀技术费与 DRG 包套总价比例悬殊、给付点值远低于导管治疗等。）
医生，你怎么办？
彼此对自己人好一点，审核砍人业绩满足最小限度就好，高抬贵手，彼此砍小力一点，尽量让别人审核申复都能通过。
民众，你怎么办？
费用部分套餐很明显不足以吃饱，民众必须做好额外支付医疗支出的心理准备（看病付钱，天经地义）：使用商业保险来 cover 下列三项开销：全自费品项、健保部分给付品项，以及需要完整治疗必须的足够住院天数。（甚至必须的手术。）
心里部分新政府上台会不会变好？DRG 会不会不实施？我跟各位保证：不可能。这是一整个制度的问题，除非健保直接垮台。与其怨天尤人，不如从现在开始自我准备。
后 DRG 时代来临，如果你是基层医疗人员，要知道革命尚未成功，同志仍须努力！附注：内文所提疾病名称、花费纯属虚构，如有雷同纯属巧合。
●作者杨智钧，台南市立中国医药大学安南医院心脏血管外科主治医师，本文出自乱世侠医杨智钧医师部落格，已获作者授权，以上言论不代表本报立场。88论坛欢迎更多讨论与声音，来稿请寄editor88@ettoday.net