禁靠生病賺錢 金管會要改革實支實付醫療險

金管会将对实支实付医疗险朝建立损失分摊机制、及落实核保通报机制等两大改革。本报资料照片

国人过度投保实支实付医疗险「想靠生病赚钱」，使保险业的实支实付医疗险损失率大幅攀升，为让实支实付医疗险回归「损害填补」原则，有实际医疗支出才理赔，金管会将对实支实付医疗险朝建立损失分摊机制、及落实核保通报机制等两大改革。

官员说，例如保户医疗费实际只花了1万元，但因投保了A、B公司共两张实支实付医疗险，现况是可理赔2万元，未来要落实「损害填补」，就是只能理赔1万元，避免重复理赔。

但这1万元，A、B公司如何摊赔？就需建立损失分摊机制，而这损失分摊机制的配套是需商品规格一致，做损失分摊也较容易执行；分摊机制可依保险额度做基础，就不会有超额利润，也不会再出现「靠生病赚钱」的道德风险。

其次是落实核保通报机制。例如保户已投保了A公司一张实支实付医疗险，当该保户要再去B公司投保时，B公司就需评估、是否要再卖一张给保户？若要做到损害填补，就需要从严核保。

台湾从2007年起，开放实支实付险可接受「副本」理赔，保户可拿医疗单据影印的「副本」做理赔，在医疗费日益高涨、业者竞相销售下，保户投保了多张实支险，甚至还有人买到「7实支」，10万医疗费却可用副本跟保险公司理赔上百万元，衍生争议。

为解决此乱象，2019年8月金管会宣布，保户买实支险最多只能买六张（实支医疗险、实支意外险各三张）。

但随医疗费日益高涨，过去保户狂买的实支险损失率大幅攀升，让近年保险业者纷纷将实支险下架、改版或调高费率，反让真正的经济弱势族群，买不起实支险。

官员说，实支险是实际补足医疗费用，远比日额型的医疗险还好，但却因业者销售实务上偏离商品本质，而让商品消失，这对真正需要的保户并不公平。

为让实支险回归「损害填补」原则，医疗费支出多少、才理赔多少，业界已有共识要做改革，金管会将和产寿险讨论商品规格、核保通报系统、和损失分摊等机制，让新实支险可以尽快上路。

至于保发中心将对新药、新医疗技术发生率与医疗费用损失率等做专案研究，官员说，这是另外一个议题，与实支险的损害填补原则无关。

官员说，例如新药，可能保户罹癌，新药要自费又贵，又如创新医疗费用也非常高，针对这类情况，业者可否设计新商品，去满足保户对新药、新创新医疗的保障需求，这类就可以设计「高额医疗险」来补足缺口。

延伸阅读