實支險和意外傷害險 因為這些原因保險公司賠到怕

实支医疗险和意外伤害险，保险公司赔到怕了，近来掀下架潮。本报资料库

保险商品的下架潮，由实支实付险揭开序幕，但据了解，另一个最近也成为保险业界瞩目、成为下架目标的，就是意外伤害险，近来已有不在少数的中大型寿险公司已通知销售通路将停售该商品，之所以实支险和意外伤害险都成为近来保险公司下架的目标，在于保险公司因为各种原因，实在赔到怕，宁可改款上阵来「止血」。

这些原因，有些是保户自己「人为」，几乎形同「诈保」而发生，另一种则是因为进件数太高，使保险公司担心理赔金额超过原本精算目标，还有一种，则是对保户的失能理赔负担已超过原先预期。

什么是人为？固然，没有人愿意生病，然而一旦生病了，保户对于保险的使用，的确有不同的思维，所以「靠生病赚钱」这种说法，很多病友觉得不公平，但不能否认的确有某些保户利用这种机会赚钱，最常见的就是怀孕生子。一位不具名的保险业者指出，靠实支实付险赚钱的，最常见的就是这种，一张实支保单现在一般大概保30万，3张就是90万，但在2019年尚未限制实支实付险最多只能买3张时，很多人手上持有甚至5、6张以上保单都有，而令保险业者最常抱怨的怀孕生子理赔，就是保户和妇产科医院讲好，明明可自然产，但不论如何都要弄成「剖腹产」，甚至胎位照片还不见得是本人的，之后透过多张副本理赔，竟然生一个小孩，可从保险赚到100万，相关案例已经成为保险公司内部训练业务员经常可见的特案教材。

第二种情况，太多人进来投保之后使原先的精算结果失准、理赔金额失控；据了解，近来下架意外伤害险的保险公司，其中重要理由即在于此，这种情况之下，即使保险公司不下架商品，保户要获得核保也很困难，就有保险销售通路指出，保单送进去之后，客户半年才获得核保。另外，像这次实支实付的医疗险掀起下架潮，也是因为当一家接着一家停售，业者很害怕到时候会被大量进件所致。

第三种情况，在于意外伤害险的失能理赔金额实在太高。举例来说，一位中高年纪的保户，买缴费六年期的意外伤害险，每年缴1万元，总保费6万元，但倘若碰到意外伤害不幸失能，却要赔1年24万、共赔15年，此外还有「保费豁免」，有些甚至还能「双豁免」，后面保险公司不但一面帮保户缴保费，一面每月给保户失能理赔金，甚至还把保户后面得到豁免的保费，再贴现回来给保户，这使意外伤害险的理赔，也成为保险公司「失血」超过预期的主要险种。

在实支实付险，还有另一种最常见的诈保现象，在意外实支实付险经常发生，就是发生跌倒等情况，到中医诊所就诊时，直接和诊所说好，开假证明，例如，开给保险公司的都是一些跟跌打损伤相关的治疗及用药证明，但实际上买的全部都是养颜美容的用品，但意外实支险，若意外受伤时，仅在门诊接受治疗，不用手术也可理赔，因此，有心人士就常利用这块洞来赚钱，诊所也趁机向保户推销高价消费品，保险公司因此更觉被吃豆腐。

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