用「低糖or生酮」治愈糖尿病？　医师：想得太简单了！

▲糖尿病是否能用「生酮饮食」治疗，医师、营养师这样说。（图／达志／示意图）图、文／MedPartner 美的好朋友近期网路疯传两支由台客剧场制作的「挑战糖尿病－营养学该更新了吗？」的影片，将近1000万点阅、数万分享，影响的人真的太多了。近期也有同业传来消息，疑似有糖尿病患者在未与医师沟通下，就自行采取相关饮食法，导致严重低血糖险些送命。以下我们直接讲结论，简单说，导演把「糖尿病」、「低糖饮食」、「生酮饮食」想得太简单了！有兴趣的朋友可以再继续仔细阅读，并帮助我们分享澄清相关讯息：

我们并不反对「低糖饮食」或「生酮饮食」，但每一种饮食法，都有其优点与缺陷。我们对于台客剧场之前的许多作品，也感到非常赞赏，很希望他们继续拍出更棒的影片。但在这两部影片中，有几个严重的错误点，真的可能会到「害死人」的程度，因此团队的医师、药师、营养师讨论后，认为必须明确指出这些错误，避免造成无法挽回的伤害。我们不需要台客剧场对错误的地方道歉，我们只希望可以在原本的影片加注错误警告的资讯，最好重拍一支影片，对错误的地方做修正，完整一点说明：低糖饮食和生酮饮食只是一种可能的「糖尿病饮食选项」，而非人人都可以奉行的「疗法」。我们出来讲的原因是：不搞清楚乱做可能会死人。我们写这篇文章，目的绝非是要批评这位导演，而是希望大家更清楚了解这件事情的严重性。也希望导演能听进我们善意的建议。以下我们就针对特别严重错误的部分，提出完整的说明，希望台客剧场的支持者们可以理解，让更多民众健康应该也是台客剧场的本意。我们讲的是有所本，并且希望产生正面的讨论，并非要针对任何「个人」去进行攻击。

什么是糖尿病？在没有胰岛素跟降血糖药物前，人类怎么处理糖尿病？

影片一开始提到，这些相关的营养资讯「颠覆」了一般医生或营养师对看法。身为「一般」的医师与营养师，我们想说的是：其实这并没有「颠覆」我们的看法，相反的，这类的饮食法，其实非常早就出现。甚至在导演的父亲出生前就已经出现了。

我们先简单介绍一下糖尿病：胰岛素成功作用在细胞时，可以让血糖进入细胞，进而被细胞利用。糖尿病主要的原因细胞对胰岛素的「敏感性」不足，或是胰脏「无法产生足够」的胰岛素，导致细胞无法充分利用血糖的疾病。

血管内有血糖，细胞想吃血糖，但是必须有胰岛素作用在细胞上，血糖才能进入细胞被利用。

也就是说，糖尿病患者常发生的情形是：血糖高，但是因为胰岛素不足或细胞对胰岛素的敏感性不够，导致细胞对血糖「看得到吃不到」。吃多、喝多、尿多，但体重下降，是糖尿病患者的典型症状。长时间高血糖引起的发炎反应以及糖代谢产物堆积，会逐渐导致心血管疾病、中风、视网膜病变、糖尿病足、慢性肾脏病。所以为什么糖尿病会需要「控制」，就是要想办法避免这些长期产生。

第一型糖尿病患者，常在幼年或青少年发病，主要是无法透过胰脏合成足够的胰岛素。这些孩子必须透过施打胰岛素来维持生活以及产生发育。第二型糖尿病患者，通常一开始是因为细胞对胰岛素的「敏感性」不足，但后期也会产生胰脏细胞合成胰岛素的能力衰退的现象。

现在我们可以透过各种机制的口服降血糖药，以及胰岛素的注射来在急性期与平时控制血糖。但大家有没有想过，在血糖药以及胰岛素成功被发明并应用之前，人类是如何控制高血糖的？

答案就是：低糖饮食。

你想想看，当你根本没招的时候，想降血糖的最直接作法就是「避免血糖产生」啰！所以那时的医疗人员给糖尿病的患者，其中一种简单的饮食建议就是影片中说「颠覆一般医师营养师看法」的「低糖饮食」。但缺点是，这种做法虽然对部分人有帮助，但是糖尿病的死亡率仍然很高。为了解决这个问题，科学家开始非常努力研究胰岛素以及开发糖尿病药物，发现胰岛素的医师还获得了 1923 年的诺贝尔生理医学奖哩！一直到现在，糖尿病患者跟当年缺乏治疗方式的状况下相比，平均余命以及生活品质都获得了大幅的进展。

至于影片中另外提到的「生酮饮食」，也不是新闻，这样的概念在1972年Robert Atkins医师就提出类似的概念，距今也已经 40 多年。如果要说医师、营养师都不懂或没听过这种饮食法，也真的太扯，台湾的医疗水准真的不是在用网路拨接的速度啊！

美国糖尿病医学会错了吗？台湾糖尿病医学会也错了吗？台湾的医师跟营养师都错了吗？

这段影片中，导演提到他了解越多，就越讨厌「美国糖尿病协会」。认为美国糖尿病协会建议的饮食指引，是在伤害病人。但是我们真的希望导演可以好好去阅读一下美国糖尿病学会的治疗指引。（一般我们说糖尿病学会，所以以下都称「学会」。）

首先做个小观念澄清，低糖或生酮的重点应该是糖类的「量」，不是「比例」。通常定义上，低糖是糖类摄取量介于 50~150 克/每日，而生酮是糖类摄取量低于 50 克／每日。不过颇多大规模研究是用比例去估算的，可以用热量摄取反推糖类摄取量。这段就给大家做参考即可，不必太着墨。我们来讲重点。

片中导演指控医师建议的饮食法，一直让他爸的糖尿病恶化。但其实美国糖尿病学会在 2008 年之后的治疗指引中，就「没有」特别去建议患者一定要使用「一般」、「低糖」、「生酮」的哪一种特定饮食法。为什么呢？因为糖尿病的控制绝对不是只有「低糖」这么简单。事实上，美国糖尿病医学会对于糖类饮食控制讲得更细。

例如治疗指引中就有一段提到：

For individuals with diabetes, the use of the glycemic index and glycemic load may provide a modest additional benefit for glycemic control over that observed when total carbohydrate is considered alone.

（患有糖尿病的患者，比起单独考虑糖类总摄取量，使用升糖指数与糖类负荷这两种指标，可以产生更好的血糖控制效果）

而影片中这位郭医师的说法，其实不太妥当。他说「现在治疗糖尿病有一个很奇怪的现象，你就用药控制你的血糖，然后大部分病人用药越用越多。」但其实被验出糖尿病前期，或者是初期糖尿病的患者，常常医师都是给予饮食以及生活型态调整的指导，不一定要立刻用药控制。即使是中后期的糖尿病，医师也不会是只有「用药」而已。

事实上完整的糖尿病照护，从饮食、运动、减重、戒烟、药物治疗等多个面向，缺一不可。医师、营养师、护理师、个案管理师所组成的糖尿病照护团队，不太会「只叫你吃药」。

不，如果适合的患者，医疗人员也可能会建议他进行低糖饮食。但低糖饮食的使用者，在许多研究中被发现，其实没有用别的营养素取代糖类，所以低糖饮食常常其实被吃成「低卡饮食」，这些研究其实也说明了，要「完全符合一项饮食法」，在日常生活中的困难度其实很高。

除了血糖的调控机制，不是单纯只有饮食这么简单的问题外，给予患者饮食的指导，会面临的一个重大条件就是「患者原本的生活型态」。如果医师建议的饮食型态，跟他原本的状况差异过大，或者是在经济上、生活环境上没办法配合，常常做半套或乱做的饮食法，到最后反而会是悲剧一场。因为患者很难遵从医嘱，反而让自己的血糖控制更混乱。

糖尿病通常不会立刻死人，但有三种状况除外：「严重低血糖」、「糖尿病酮酸血症」以及「高渗透压高血糖状态」。如果你守过急诊，遇到糖尿病人昏迷被送进来，立刻就要想到这三个问题，没有及时矫正，病人就会在你眼前掰掰，而且可以很快⋯⋯

台湾有自己的治疗指引，当然许多都是参考美国、欧洲等国的治疗指引，但随着本土化的研究进展，台湾的治疗指引也会加入许多本土的考量因素。例如人种、饮食习惯的差异，就是很重要的因素。

不要去相信现在的营养学是一成不变的！没错，医学进步就在于承认我们所知有限，并持续对理论与证据努力检讨

支导演在影片中，特别提醒医科生，「不要去相信现在的营养学，是一成不变的。」这句话是对的，但其实所有的科学都「不是一成不变」的。

哈佛大学之前的医学院长 Burwell 教授就曾跟医学生说：「你们现在学习的知识，在十年内会有一半被证明是错的。但更糟糕的是，我们不知道哪一半是错的。」

医学是一门稚嫩，但也进展飞速的科学。这就是为什么踏入学医这一行，我们就注定了这辈子要不停学习、不停进修、医师执照每六年要修满上百学分，假日常常都在奔波上课才能更新执照，就是为了确保医师持续有能力用最新的知识与技术来照顾我们的同胞。

医学也不只是一门科学，干这行越久，越会感受到行医是其实一门艺术。如何在有限的时间内，分配手中的资源，将最多的病人照顾到最好，是医师无法逃避的难题。这点做得厉害的医师可以让你「看到医生就好一半」，这不光是医术的问题，许多都是经验与沟通技巧。

有些人可能会觉得，「天啊，你们医师居然拿不保证正确的知识在治疗病人！没医德啊！」

如果我们可以有「确定正确的知识」，我们当然求之不得啊！但这就是科学的极限与人类知识的极限。医师能做的只有「抱持着行善的心」、「用已知最新的知识与证据向病人说明治疗的好处与风险」，「取得病人的知情且同意后」，用最谨慎的态度来治疗病人。最后必须常保谦卑的心，提醒自己，我们永远懂得还不够，我们永远可以做到更好，这是作为医者终生不能卸下的使命。

而科学与邪教最大的不同在于，科学是「可被质疑」的、「可被检验」的。作为科学的信徒，医师随时欢迎更多的研究来证实现在我们做的是错的，因为那不代表医师「被打脸了」，代表的是「人类的科学又进步了」，「更多人的性命与健康得到更多帮助了」。从披上白袍的那天起，任何一个脑袋正常的医师，都不会想透过「害病人」来得到利益，我们一向都是靠「帮助病人」来取得收入的，不是吗？

最后，我们想请台客剧场的导演，能够仔细读完我们这篇文章。我们不是想「打脸」任何人，而是希望透过实事求是的态度，让您理解您影片中的明确错误，并非常期待您在您的影片中作出更正，或更好的状况是，拍摄另外一支影片把正确的资讯补充上去。我们也很担心您的影片会引起部分民众对医疗人员的不信任。很明显地，在您的影片下方，已经有许多这样的言论出现。最好的医病关系应该是伙伴关系，是同舟共济的关系。造成太过对立的医病关系，对医生或病人绝对都不是好事。我们相信您的本意不是如此，但如果造成这样的误会，也许做些修正，会让事情更圆满。我们非常乐意协助寻找、或直接担任您的医疗顾问，让你发挥更正面的影响力。

最后的最后，我们看过许多留言，也扪心自问做了许多检讨。可能确实有部分民众在看诊的过程中，没能得到满意的咨询，这最主要的关键可能在于健保制度等系统性因素造成的影响。如果大家去搜寻「糖尿病共同照护网」这个关键字，加上您的所属县市，应该可以找到被认证的糖尿病照护医疗机构。在这些医疗机构，应该都能提供一定品质的服务。我们医疗人员也要期许自己，除了精进自己的知识与技术外，还必须跟民众一起在政策上尽更多努力，让资源被分配到正确的地方。如果需要更多中文化的糖尿病卫教资讯，可以参考「糖尿病卫教学会」或「国民健康署」的网页资讯。

低糖饮食跟生酮饮食，确实是糖尿病控制可能的选项。如果您想进行这类的饮食方式，请务必与您的医师和营养师沟通讨论。特别是如果您已经有在进行胰岛素或口服降血糖药物的治疗，千万不要贸然在未与您的医师沟通下就进行大幅的饮食调整，一但产生严重低血糖，是会马上死人的。

另外要补充说明的是，我们在治疗病人时，除了眼前的血糖数值与体重外，也要考虑他的心血管风险以及死亡率。如果血糖低了，人也瘦了，但病人死了，这应该不是医师和病人期待的结果。但在许多研究中，低糖饮食的死亡率或心血管疾病发生率的帮助常常不明，甚至某些研究认为有害。不过低糖饮食在血糖的控制上的确普遍有效，减重也是偏向有效。

还有，低糖饮食相关研究的对照组常常是「高糖」，这个本来就比较不好，所以结果做出来比高糖好，似乎也没啥奇特的，反而是跟「地中海饮食」这类的饮食法比较起来，常常没有显著差异⋯⋯也就是低糖并不一定比地中海饮食还好。

讲到这，大家可能有点头晕脑胀。但请记住一个重点：饮食法可以是糖尿病照护的一部分，但要考虑患者的生理状况、经济状况、家庭支持状况、各种饮食法的实证优点与缺点，才能规划好的照护方案。而这都需要专业的医师与营养师介入，以及更多社会资源的投入。

最后我们针对可能会出现的问题，整理一份FAQ给大家参考：

Q：医师的治疗指引是根据的研究，很多都是药厂做的，可以相信吗？A：厂商赞助的研究，可能会影响研究结果。但医师在读文献的时候也不是笨蛋，会把这部分考量进去。

Q：药厂研究会做假啊！台大论文都造假了不是吗？A：我们不应该因为论文可能造假，就「都不相信」论文。科学是可被检验的，因此造假的论文都有机会被揪出来。例如这篇糖商收买哈佛教授带风向，吃糖坏处遭掩盖50年！你还敢乱吃糖吗？ 就完整说明过类似的事件，以及是如何被揭露的。但同领域的专家，彼此之间是竞争又合作的关系，一般没啥人看的论文造假可能比较简单，但众所瞩目的论文，受到检验的程度通常是很高的。

Q：我自己（我家人）糖尿病，就是吃低糖或生酮饮食控制好的啊！台客剧场说的没错啊！A：如同文中所说，低糖跟生酮饮食都是糖尿病控制的「选项」，有部分的人确实适合。因此有很多人因此真的改善，并不是什么神奇的科学发现，百年前就有这样的发现啰！甚至有一种可能的假设：这本来就是一种可选择的饮食疗法，有人可能因此成功，也有人会失败。但没成功的那群人不会跟你说，因为他已经GG惹，所以你听到的多数是成功的案例。这在统计上，叫做幸存者偏误。

Q：大家都进行这类的饮食法，医师不就要失业了吗？A：真的不用替医师担心。糖尿病的治疗，不是只有饮食法而已，不管在疾病的哪一个阶段，医师的角色都不会消失，只是参与的程度不同而已。

Q：导演的爸爸就是医师，他也有采访一位医师，所以他讲的没错。A：身为医师，我多希望医师说的都不会错，很可惜的是，医师确实也可能说错。我们也不保证自己永远不会说错，但我们如何降低自己犯错的机率？依靠的是实证医学跟同侪之间的彼此确认。我们不会断章取义，我们一条一条讲清楚，每一件事情都有凭有据。这是我们负责任的方式。

Q：那我到底可不可以进行低碳或生酮饮食？A：如果你是糖尿病患者，建议与你的医师或营养师讨论后，再决定是否进行。但其实在饮食法中，相对高糖的饮食法，也可能适合某些族群。例如冲绳饮食，或其他几种高糖的饮食法，在研究中也被认为可能对血糖控制有益。但原则是选择食用高纤维及全谷类的糖类食物。另外地中海饮食和得舒饮食也被认为对糖尿病控制与预防进展到糖尿病有帮助。

补充全国治疗糖尿病最多，或至少前几多的游能俊医师分享英国糖尿病医学会对低糖议题的官方声明：1.针对有第2 型糖尿病的人，低糖饮食对于短期管理体重、改变血糖控制及心血管风险，可以是安全及有效的。2.选择低糖饮食者，应该适当调整药物及监测血糖，以避免低血糖发生。3.低糖饮食使用于第1型糖尿病欠缺证据。4.有证据显示低糖饮食影响儿童生长，不应被建议使用。5.无论是否选择低糖饮食，糖尿病患应被鼓励有益健康的食物，包括：全谷、蔬菜、水果、乳制品、海鲜、豆类、坚果。6.建议少摄取红肉、加工肉制品、加糖的甜品、特别是含糖饮料及精致谷类例如白土司。

怎么做：

1.咨询専业人员、营养师。2.低糖饮食的油脂来源应主要来自不饱合脂肪，饱合脂肪仍应限制。3.低糖饮食应包括丰富食物纤维。4.低糖：少于毎日130公克或是少于26％百分热量比率。5.极低糖生酮：25-50公克或是少于10％百分热量比率。6.想减重：食物总热量还是最重要，低糖是方式之一，没有证据比也不应被视为优于其它方式。

这份声明的全文连结如下，文中也提到有关低糖的定义及临床角色仍在争议，更缺乏长期研究。

https://www.diabetes.org.uk/Documents/Position%20statements/low-carb-diets-position-statement-May-2017.pdf

Reference

1.美国糖尿病医学会标准治疗指引 2008 年版2.美国糖尿病医学会标准治疗指引 2017 年版3.糖尿病卫教学会网站4.国民健康署网站5.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/223338746.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989112/7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20826627本文作者：MedPartner 美的好朋友本文经授权转自：MedPartner【台客剧场这次真的错了！用低糖或生酮治愈糖尿病？医师营养师：不是这么简单！】图片来源：翻摄自台客剧场YouTube

作者介绍：一位医师用一年时间和100万，梦想用正确医美和保养知识扭转乱象的过程。 Med，是Medicine，医学的缩解。Med 念起来也是「美的」。我们希望用医学专业，分享更多美的知识。Partner则是我们对彼此关系的想像。我们认为医师和求诊者不只是医病关系，更应该是伙伴关系。 如果您也认同我们的理想，欢迎和我们一起传播更多正确的医美知识。 我们的内容制作，完全由MedPartner专业医疗团队负责，拒绝任何业配。

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